Кроме вышеперечисленных методов, также могут применяться трансабдоминальная эхография пищевода и импедансометрия пищевода.
Однако при диагностике эрозивной формы ГЭРБ имеется ряд особенностей. Так, при диагностике эрозивной формы ГЭРБ следует уделить тщательное внимание клиническому обследованию (опрос, осмотр) пациентов с выявлением характерных жалоб (см. выше).
В отличие от неэрозивных форм, при которых основным в диагностике является суточное интраэзофагеальное мониторирование рН, при эрозивной форме ГЭРБ ведущей в диагностике будет эзофагогастроскопия, которая позволит визуализировать деструкцию слизистой оболочки пищевода, оценить тяжесть и осложнения заболевания, а также провести гистологическое исследование и оценить эффективность лечения. При эрозивной форме ГЭРБ п ри эндоскопии будут выявляться следующие признаки: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии (язвы), наличие экссудата, фибрина, кровоточивость при малейшем прикосновении эндоскопа («плачущая» слизистая оболочка).
Рентгенологическое исследование с барием помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, является незаменимо при выявлении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако является недостаточно информативным в плане диагностики эрозивного эзофагита, пищевода Баррета и др., поэтому в диагностике эрозивных форм ГЭРБ его использование ограничено.
Как было отмечено выше, пациенты с ночной изжогой чаще имеют более выраженные поражения слизистой оболочки пищевода. Поэтому при проведении суточного мониторирования рН в пищеводе у больных с эрозивным поражением слизистой пищевода будет отмечаться большее количество так называемых ночных прорывов.
Лечение ГЭРБ независимо от ее формы всегда комплексное и включает рекомендации по изменению образа жизни пациентов, диетические рекомендации, фармакотерапию и при необходимости хирургическое лечение [2-4, 6-8, 10, 37].
Рекомендации по изменению образа жизни включают: сон с приподнятой верхней частью туловища (подъем головного конца кровати не менее чем на 15 см), снижение массы тела, исключение ношения тесной одежды и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8-10 кг и выполнения работ, связанных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (для снижения и профилактики повышения внутрибрюшного давления), отказ от курения, алкоголя [2-4, 6, 10, 25, 27, 37].
Диетические рекомендации: избегание переедания, прием пищи несколько раз в день небольшими порциями с последним приемом пищи не менее чем за 3 часа до сна, исключение горизонтального положения после приема пищи, исключение кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (чеснок, лук, перец, кофе, шоколад). В рационе рекомендуется повышенное употребление белковой пищи. Также больные должны быть предупреждены о не желательности приема теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция, нестероидных противовоспалительных средств, хинидина и др. Однако эти мероприятия чаще всего не могут устранить симптомы ГЭРБ [4, 6-8, 10].
Фармакотерапия ГЭРБ направлена на устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, защиту слизистой оболочки пищевода, эпителизацию эрозий и язв, профилактику осложнений и удлинение ремиссии заболевания.
На современном этапе основу фармакотерапии составляет назначение блокаторов протонной помпы, так как доказано, что главным патогенетическим фактором ГЭРБ является воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. Еще в 1992 г. было сформулировано правило Белла, согласно которому если удается поддержать уровень в нутрипищеводного рН выше 4 не менее 16-22 часов в течение суток, то эрозии пищевода заживают в 80-90 % случаев. Это положение показывает, почему основными препаратами, применяемыми при лечении ГЭРБ, стали ИПП [4, 6-8, 10, 13, 15].
Действительно, ИПП -- препараты выбора, так как имеют максимальное (в сравнении с антисекреторными препаратами другого механизма действия) торможение кислотной продукции, селективную точность и стабильность фармакологического эффекта, простую и удобную схему приема (внутрь 1-2 раза в сутки), при минимальном количестве противопоказаний, хорошей переносимости и низкой частоте выраженных побочных эффектов (в среднем не более 5 %). Результаты метаанализа показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при использовании ИПП составляет 80 %, а при применении Н2-блокаторов -- лишь 50 % [31, 33, 45, 48, 51].
При лечении пациентов с ГЭРБ необходимо помнить, что важными принципами лечения являются систематичность, достаточная продолжительность курса терапии, включая поддерживающий курс лечения. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80 % пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив ГЭРБ развился в течение полугода, а в течение года вероятность рецидива составила до 98 % [6, 19, 27, 31, 48, 50].
Критериями эффективности терапии к окончанию лечения являются клиническая ремиссия (отсутствие субъективных симптомов заболевания) и улучшение эндоскопической картины в пищеводе (отсутствие воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода или их уменьшение не менее чем на 2 степени).
Однако следует обратить внимание на то, что лечение эрозивной формы ГЭРБ имеет ряд особенностей.
Так, при эрозивной форме ГЭРБ диетические рекомендации и рекомендации по изменению образа жизни носят только дополнительный характер, а основой лечения будет являться терапия ИПП.
Большинство пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуют долгосрочного, возможно, пожизненного фармакотерапевтического лечения. В положениях Американского гастроэнтерологического колледжа сказано, что «постоянная терапия ИПП -- это эффективная и уместная форма поддерживающей терапии для многих пациентов». Хотя и возникают естественные опасения из-за продолжительного приема пациентами лекарств, специалисты Американского гастроэнтерологического колледжа отмечают, что потенциальная польза от долгосрочного приема ИПП пациентами с осложненной ГЭРБ перевешивает любой теоретический риск [5, 21].
В наше время имеется достаточно широкий выбор ингибиторов протонной помпы. Среди них для лечения эрозивной формы ГЭРБ наиболее логичен выбор пантопразола, так как, согласно сертификату управления по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA -- Food and Drug Administration США), который присваивается каждому ИПП, только в сертификате пантопразола (Контролок) указано, что пациенты, его принимающие, испытывают «полное устранение дневных и ночных симптомов изжоги и отсутствие отрыжки начиная с первого дня лечения по сравнению с плацебо» [44, 45].
Помимо того, что пантопразол обладает высокой клинической эффективностью, по своим уникальным фармакологическим характеристикам он является лучшим выбором в лечении пациентов с ГЭРБ, особенно при наличии «ночных симптомов» [5, 7, 18, 24, 26, 39, 40, 45].
Благодаря своей наибольшей продолжительности воздействия пантопразол обеспечивает постоянный контроль симптомов ГЭРБ и контроль внутрижелудочной кислотности в дневной и ночной периоды [42]. Пантопразол подавляет секрецию соляной кислоты на протяжении 24 часов, как после перорального введения. По продолжительности кислотоугнетающего эффекта пантопразол (Т1/2 > 45,9 часа) превосходит омепразол (Т1/2 > 27,5 часа) и ланзопразол (Т1/2 = 12,9 часа). Кроме того, после приема пантопразола скорость восстановления секреции соляной кислоты является наименьшей [30, 46].
Важное отличие пантопразола от других ИПП -- его способность связываться как цистеином 813, так и с цистеином 882, которые являются специфическими для подавления кислотной секреции в протонной помпе. Доказано, что для достижения одинакового уровня снижения кислотной секреции пантопразолу нужно ингибировать меньшее количество протонных помп, чем омепразолу. Полученные в последнее время данные позволяют предположить, что более длительный кислотоугнетающий эффект пантопразола по сравнению с другими ИПП может объясняться его уникальной возможностью связываться с цистеином 822, одной из ключевых структур транспортной зоны протонной помпы париетальных клеток желудка [47].
В прямом сравнении терапия пантопразолом показала значительно более быструю динамику исчезновения дневных и ночных симптомов ГЭРБ в отличие от терапии эзомепразолом [45].
Пантопразол начинает действовать быстрее, чем омепразол [38], существенные различия наблюдаются уже в первый день лечения. Рабепразол также начинает быстро действовать, но имеет более короткую продолжительность действия по сравнению с пантопразолом [17, 28, 34, 35].
Эффективность пантопразола относительно контроля симптомов ГЭРБ в ночное время подтверждается результатами исследования, проведенного Richter и коллегами с участием более 600 пациентов. Количество пациентов, которые избавились от ночных жалоб, было значительным начиная уже с первого дня лечения пантопразолом. Во время проведения исследования все большее число пациентов полностью избавлялось от ночных симптомов. Через 17 дней приема 40 мг пантопразола 50 % пациентов полностью избавились от ночных симптомов (по сравнению с 4 % в группе контроля) [44].
При эрозивной форме ГЭРБ пантопразол применяют в течение 4-8 недель по 40 мг/сут. Далее возможен прием по требованию, то есть только при возникновении симптомов (изжоги) [20, 22, 25]. Следует особо отметить, что имеющаяся инъекционная форма пантопразола после болюсного введения 80 мг и последующей продолжительной инфузии 8 мг/час оказывает сильнейший кислотосупрессивный эффект -- уже через 20 мин обеспечивается уровень pH > 6 и удерживается в течение 84 % времени в первые сутки и 91 % времени во вторые. Это особенно важно при терапии осложнений, которые достаточно часто возникают при эрозивной форме ГЭРБ.
Благодаря тому, что пантопразол быстро абсорбируется и ограниченно подвергается эффекту первичного прохождения через печень, его биодоступность достигает 77 %. В отличие от омепразола/эзомепразола биодоступность пантопразола высока сразу после приема первой дозы и не изменяется при многократном приеме, что, вероятно, является одной из причин, обеспечивающих высокую эффективность пантопразола с первого дня приема [29, 46].
Кроме вышеперечисленных качеств, пантопразол (по сравнению с другими ИПП) относительно стабилен при нейтральном рН и быстро активируется даже при низком рН, а медленная активация пантопразола при средних уровнях рН повышает его селективность, ограничивая нежелательное влияние на протонные помпы в тканях, не имеющих отношения к секреции соляной кислоты [34, 46].
В отличие от других ИПП пантопразол (Контролок) не вступает в метаболические лекарственные взаимодействия [36, 43, 49], имеет линейную фармакокинетику [14], так как оказывает минимальное воздействие на систему цитохрома Р450, что обеспечивает более предсказуемый эффект пантопразола в клинической практике [5, 12, 13, 41].
Клиническое значение лекарственных взаимодействий особенно важно у пожилых пациентов, которые имеют высокий риск взаимодействий, потому что принимают много препаратов одновременно. В таких случаях необходимо подбирать препараты с низким риском и хорошо известным потенциалом взаимодействия. Именно профиль взаимодействия пантопразола (среди других ИПП) с другими лекарственными препаратами наиболее хорошо изучен и описан. Список включает антациды, феназон, кофеин, карбамазепин, оральные контрацептивы, циклоспорин, диазепам, диклофенак, дигоксин, этанол, глибенкламид, метопролол, напроксен, нифедипин, фенитоин, пироксикам, теофиллин, левотироксин, варфарин и др. И ни с одним из вышеперечисленных препаратов контролок не имеет лекарственного взаимодействия [12, 13].
У других ингибиторов протонной помпы профиль взаимодействия с лекарственными препаратами изучен по отношению к значительно меньшему количеству препаратов. Так, взаимодействие эзомепразола изучено всего с двумя лекарственными препаратами -- диазепамом и варфарином, для лансопразола -- с антацидами, кофеином, диазепамом, оральными контрацептивами, этанолом, теофиллином, варфарином. Кроме того, лансопразол, пантопразол, рабепразол и омепразол вступают в лекарственные взаимодействия с рядом препаратов, что происходит в результате меньшего родства со специфическими CYP-изоферментами или с включением до полнительных процессов элиминации. Так, для лансопразола установлено взаимодействие с антацидами, теофиллином, для эзомепразола -- с диазепамом, для рабепразола -- с диклофенаком, для омепразола -- с карбамазепином, диазепамом, дигоксином, нифедипином, варфарином [12, 13].
Таким образом, эрозивная форма ГЭРБ имеет свои характерные особенности, в частности выраженные клинические проявления, часто сопровождающиеся «ночными» симптомами, что обусловливает ее более тяжелое течение и имеет характерную эндоскопическую картину. Без соответствующего лечения эрозивная форма ГЭРБ часто переходит в осложненную, что требует своевременного назначения ингибиторов протонной помпы.
эрозивный поражение слизистый пищевод
Литература
1. Васильев Ю.В. ГЭРБ: патогенез и клиника // Межд. мед. журн. -- 2003. -- Т. 9, № 1. -- С. 31-34.
2. Дзяк Г.В., Гриценко И.И., Степанов Ю.М. и др. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: сучасний погляд на проблему. -- Методичні рекомендації. -- Дніпропетровськ, 2003. -- 26 с.
3. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др. -- М., 2003. -- 30 с.