Материал: Особенности оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при прерывании маточной беременности на ранних сроках

Рисунок 1 - Стадии выкидыша: а - угрожающий выкидыш; б - начавшийся выкидыш; 1 - тело матки, 2- шейка матки, 3 - плодное яйцо, 4 - гематома

Рисунок 2 - Аборт в ходу, неполный выкидыш: 1 - тело матки, 2 - шейка матки, 3 - плодное яйцо, 4 - гематома. а - в матке все оболочки; б - в матке остатки плодного яйца

1.6 Основные диагностические мероприятия

.6.1 Жалобы и анамнез

Легкие кровянистые выделения при угрожающем выкидыше и при наличии клинических проявлений несостоявшегося выкидыша, иногда сопровождающиеся болями внизу живота, при задержке менструации на 1 месяц и более или при установленной беременности. В анамнезе могут быть самопроизвольные выкидыши, бесплодие, нарушение менструальной функции.

При неразвивающейся беременности исчезают субъективные признаки беременности. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеления. Однако если движения плода появились, то они прекращаются. Клинические признаки неразвивающейся беременности появляются через 2-6 недель после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания неразвивающейся беременности соответствуют стадиям самопроизвольного аборта: угрожающий выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт.

самопроизвольный аборт прерывание беременность

1.6.2 Физикальное исследование

Данные акушерского исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

1.6.3 Лабораторные исследования

1) Определение концентрации ХГЧ в крови. Концентрация ХГЧ соответствует сроку беременности при угрожающем выкидыше, ниже - при неразвивающейся беременности;

) Изучение показателей гемостаза при несостоявшемся выкидыше: время свертывания крови, концентрация фибриногена, протромбиновое время.

.6.4 Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование:- наличие плода и его сердцебиения, возможно, наличие ретроплацентарной гематомы;- отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель беременности или отсутствие сердцебиения при неразвивающейся беременности.

1.7 Дифференциальная диагностика

Таблица 1

.8 Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Цели терапии:

2.       Согласно рекомендациям, принятым в нашей стране, угрожающий выкидыш - показание к госпитализации в стационар.

Действия на вызове

Обязательные вопросы: Каков срок беременности? Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?

Осмотр и физикальное исследование. Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс.

При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.

При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность.

При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

Показания к госпитализации. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте:

.   Угрожающий и начавшийся аборт

а) постельный режим;

б)      введение средств, снижающих сократительную способность матки: гинипрал 5мкг/мл 2,0 на NaCl 0,9% 10,0 в/в;

в)      госпитализация в гинекологический стационар на носилках.

2. Аборт в ходу, полный и неполный выкидыш

а) Местная гипотермия;

б)      Катетеризация вены;

в)      При профузном кровотечении - пальцевое удаление плодного яйца;

г)       введение средств, снижающих сократительную способность матки: гинипрал 5мкг/мл 2,0 на NaCl 0,9% 10,0 в/в;

д)      снятие периферической вазоконстрикции: Но-шпа 2 мл 2% в/м.;

е)       лечение гиповолемического шока;

ж)      улучшение почечного кровотока: эуфиллин 10 мл 2,4% или трентал 5 мл;

з)       борьба с ацидозом: бикарбонат натрия 100 мл 5% раствора;

и)      госпитализация в гинекологический стационар на носилках.

Препараты применяемые для лечения гиповолемического шока:

.   Полиоксидин 400мл или волекам 400 мл или полиглюкин 400 мл; или

2.       Реополиглюкин 400 мл или желатиноль 400 мл; и

.        Глюкоза 400 мл 4% раствора с инсулином 6 ЕД; и

.        Трисоль 250 мл или дисоль 250 мл; и

.        Аскорбиновая кислота 5 мл 5% раствора; и

.        Унитол 6.5 мл 5%; и

.        Дицинон или этамзилат 4-6 мл

Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.

Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил 6% или 10% р-р по 500- 100 мл в/в капельно (или струйно).

Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000-40000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).

При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При массивной кровопотере вводят внутривенно 60-120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100-150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят противошоковые мероприятия.

После прибытия на место вызова и установления факта обильного кровотечения и тяжелого состояния больной, необходимо сразу вызвать реанимационную бригаду, а затем начинать неотложные мероприятия. В случае задержки с ее прибытием следует после проведения комплекса противошоковых мероприятий и по согласованию со старшим врачом смены начать транспортировку больной в стационар. Одновременно необходимо связаться с реанимационной бригадой для возможной встречи в пути и информировать через диспетчера стационар о необходимости быть готовыми принять тяжелую больную. По жизненным показаниям больная с массивным кровотечением должна быть доставлена в ближайший гинекологический стационар или роддом.

1.9 Тактика лечения в стационаре

При угрожающем выкидыше назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), спазмолитические препараты (дротаверина гидрохлорид, ректальные свечи с папаверина гидрохлоридом, препараты магния), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы). Тактика, принятая в европейских странах при неразвивающейся беременности в I триместре, включает консервативный подход, заключающийся в ожидании самопроизвольной эвакуации содержимого полости матки при отсутствии интенсивного кровотечения и признаков инфекции.

При возникновении интенсивного кровотечения, неполного аборта, появлении признаков инфекции производят вакуум-аспирацию или выскабливание. Подобная выжидательная тактика продиктована повышенным риском травмы шейки матки, перфорации матки, развития воспалительных заболеваний органов малого таза, побочными эффектами от анестезии при проведении хирургического лечения

.10 Прогноз

Как правило, благоприятный. После 1 самопроизвольного выкидыша риск последующего выкидыша возрастает незначительно и достигает 18-20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии 2 последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуется проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

Глава 2. Практическая часть

Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем).

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши в I триместре служат проявлением естественного отбора. Подтверждением этого является тот факт, что при исследовании абортного материала находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

.1 Статистика по Московской области

По статистике из 100% беременностей 60% заканчиваются срочными родами, 15% - преждевременными родами, 15% - самопроизвольными выкидышами и 10% абортами.

Диаграмма 1 - Статистика вынашивания беременности

Статистика, говорит о том, что из этих 15-20% беременностей, завершающихся выкидышами, из-них 80% и более происходят в первые 12 недель.

Диаграмма 2 - Сроки возникновения самопроизвольного аборта

Возраст матери является одним из основных факторов риска самопроизвольного выкидыша у здоровых женщин. У женщин в возрасте 20-30 лет он составляет 9-17%, 35 лет - 20%, 40 лет - 40%, 45 лет - 80%. Указанные данные получены по результатам анализа исходов 1 млн беременностей.

Диаграмма 3 - Влияние возраста на возникновение самопроизвольного аборта

2.2 Статистика самопроизвольных абортов по Российской Федерации

Как показывает сравнительная статистика, по имеющимся данным максимальное количество выкидышей на ранних сроках происходило в 1991 году. С 2005 года количество самопроизвольных абортов уменьшилось и установилось на одном уровне. Это связано с улучшением качества и скорости оказания неотложной помощи, совершенствованием уровня диагностических процедур и разнообразием применяемых лекарственных препаратов.