· мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птиц
По результатам исследований, включение в питание детей в остром периоде ОКИ вместо детского кефира лечебно-профилактических продуктов питания: «Молоко соевое» (Доктор Сойер) или обогащенного бифидобактериями детского кефира «Бифидок» или дополнительно к детскому кефиру БАД «Фаворит» способствовало более быстрому купированию функциональных нарушений ЖКТ (метеоризма, болевого синдрома, диареи), нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, несмотря на проводимую антибиотикотерапию, а также нормализации клеточного Т-хелперного звена иммунитета и достоверному сокращению продолжительности острого периода заболевания.
Диетотерапия
Диетотерапия при бактериальных ОКИ направлена на уменьшение воспалительных процессов в ЖКТ, а также на восполнение дефицита белка и коррекцию дисбиотических нарушений.
В остром периоде детям грудного возраста назначают дробное дозированное питание. Преимущество следует отдавать кисломолочным смесям и пробиотическим продуктам (Бификефир, Наринэ, Агуша-1,2, ацидофильная «Малютка»).
Начинают с 50 мл на одно кормление, затем объем каждого кормления увеличивают на 10- 20 мл ежедневно, постепенно доводя до физиологической нормы. При легких формах объем питания остается обычным, рекомендуют лишь исключить прикормы и соки. Детям старшего возраста в первые сутки объем питания уменьшают на 25%, назначают кисломолочные смеси, жидкие каши (рисовую, манную, гречневую), слизистые супы, творог и др. При тяжелом течении используют смеси на основе гидролизатов сывороточного белка (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп).
Регидратационная терапия
Регидратационная терапия проводится в случае развития эксикоза в острый период инфекционных диарей и направлена на восполнение патологических потерь жидкости и электролитов с испражнениями.
При эксикозе I-II степени пероральная регидратация проводится с использованием глюкозо-солевых растворов: «Регидрон», «Глюкосолан», «ORS-200», «Цитроглюкосолан». Объем вводимой жидкости определяется объемом потерянной с испражнениями и рвотой жидкости:
На первом этапе (6 часов) проводят восстановление потерь жидкости, имевшихся до начала лечения. Расчет количества необходимой жидкости на первом этапе (первые 6 ч) проводят по формуле:
V = (М х Р х 10) х 6,
где V - объем вводимой ребенку жидкости за 1 ч, мл; М - масса тела больного, кг; Р - дефицит массы тела, %; 10 - коэффициент пропорциональности.
Рассчитанный объем назначают дробно по 5-10 мл каждые 5-10 минут.
На втором этапе проводят коррекцию текущих патологических потерь для поддержания водно-электролитного равновесия из расчета 80 мл/кг.
При эксикозе II-III степени осуществляется парентеральная регидратация
Показания для проведения парентеральной регидратации:
· тяжелые формы обезвоживания (II-III степени) с признаками гиповолемического шока;
· инфекционно-токсический шок;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;
· неукротимая рвота;
· нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2 дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).
· неэффективность пероральной регидратации в течение суток.
Растворы, использующиеся для парентеральной регидратации:
- кристаллоиды -10% глюкоза (осмолярность 555 мосм/л, рН 5,5);
- солевые растворы - раствор Рингера, Ацесоль, Трисоль (осмолярность 261-329 мосм/л, рН 6-7);
- коллоиды: объемозамещающие растворы (искусственные плазмозаменители) - 6% инфукол (пентакрахмал), реополиглюкин - декстран-40, альбумин (5-10%).
Этиотропная терапия
Выбор средств этиотропной терапии бактериальных кишечных инфекций определяется тяжестью заболевания и типом диареи.
При выборе средств «стартовой» этиотропной терапии в начальном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдать альтернативным препаратам - пробиотикам, энтеросорбентам, иммуноглобулиновым препаратам.
Пробиотики:
Этиотропное действие пробиотиков при ОКИ реализуется за счет микробного антагонизма, а также опосредованно за счет иммунобиологических эффектов. При бактериальных кишечных инфекциях преимущественно используются полипробиотики, синбиотики и самоэлиминирующиеся антагонисты (бифиформ, бифилиз, аципол, бактисубтил, споробактерин). Курс зависит от тяжести заболевания, глубины дисбиотических нарушений и колеблется от 5 до 10-14 дней.
Энтеросорбенты:
Применение энтеросорбентов в острый период ОКИ благодаря адсорбции патогенов, продуктов их метаболизма и токсинов, способствует их элиминации с испражнениями. Патогенетическое действие энтеросорбентов заключается в антидиарейном, дезинтоксикационном и антипиретическом эффекте. Современные энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум, энтеросгель), обладающие высокой сорбционной активностью, назначают на 5-10 дней (до нормализации характера стула).
Оральные иммуноглобулины:
Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), содержащий антитела против основных возбудителей бактериальных ОКИ и ротавируса, используется в качестве этиотропной монотерапии, в комбинации с другими этиотропными препаратами, а также для санации бактериовыделителей. Назначается по 1-2 дозе 1-2 раза в сутки. Курс: 5 дней или 2 курса по 5 дней с интервалом 5 дней. Прерывистые курсы: по 5-10 доз на курс лечения.
Показания к антибактериальной терапии при бактериальных ОКИ:
· Инвазивный тип диареи (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты сальмонеллезной, шигеллезной, кампилобактериозной, иерсиниозной этиологии, вызванные энтероинвазивными и энтерогемморрагическими эшерихиями или условно-патогенными бактериями)
· Секреторный тип диареи: тяжелые формы, среднетяжелые формы у детей до 2 лет, легкие формы у детей из групп риска (ИДС, выраженные нарушения моторно-эвакуаторных функций кишечника, повышение проницаемости кишечного барьера при хронических заболеваниях кишечника, в том числе воспалительных заболеваниях кишечника, пороки развития и др.)
· Холера, брюшной тиф, амебиаз: вне зависимости от тяжести заболевания
При тяжелых формах ОКИ (в том числе генерализованных формах сальмонеллеза) большинство антибактериальных препаратов назначается сочетано: перорально и парентерально.
При среднетяжелой форме ОКИ антибактериальные препараты принимаются только per os (альтернативой перорального приема антибактериальных средств служат комбинированные, сорбированные и споросодержащие пробиотики); антибиотики парентерально назначаются по показаниям (дети до 3-4-х месяцев жизни, дети из групп риска).
При эмпирическом лечении ОКИ в качестве «стартовой терапии» при легких и среднетяжелых формах перорально назначаются преимущественно препараты, относящиеся к так называемым кишечным антисептикам (табл. 3).
Пероральное использование гентамицина для лечения ОКИ у детей в настоящее время является нерациональным ввиду резистентности большинства возбудителей ОКИ к препарату.
При среднетяжелых формах заболевания у детей с неблагоприятным преморбидным фоном а также при тяжелом течении показано назначение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим) или парентеральное их введение (при тяжелых, генерализованных формах). Рост резистентности многих бактериальных возбудителей (сальмонелл типа В, некоторых эшерихий и, особенно, шигелл) в отдельных регионах в настоящее время привел к снижению эффективности ко-тримоксазола, рифампицина, ампициллина, поэтому в качестве эмпирической стартовой терапии эти препараты не желательны. Хлорамфеникол даже в случае чувствительности к нему возбудителей ОКИ детям не показан из-за высокой токсичности.
«Препаратами резерва» при лечении ОКИ у детей служат фторхинолоны, которые при проведении эмпирической терапии назначаются в случаях неэффективности предшествующего лечения или по витальным показаниям. Наряду с фторхинолонами в качестве антибактериальных средств II ряда используются карбапенемы и цефалоспорины III-IV поколений, в тяжелых случаях в комбинациях с аминогликозидами.
Целенаправленное этиотропное лечение ОКИ
В случае выделения возбудителя определяется его чувствительность к антибиотикам, и лечение назначается в соответствии с результатами исследования. Такой подход чрезвычайно актуален при шигеллезе и сальмонеллезе. Целенаправленная терапия в соответствии с этиологической структурой также проводится в случае подтверждения диагноза серологическими методами или ПЦР.
Для лечения ботулизма препаратами выбора являются пероральные цефалоспорины III поколения, нифуроксазид, в тяжелых случаях - парентерально вводимые цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолоны (при резистентности к в-лактамам), реже - ко-тримаксозол (при чувствительности к нему возбудителей)
Для лечения холеры могут быть использованы цефалоспорины II-III поколений, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (в случае отсутствия выраженной диареи, так как полусинтетические пенициллины обладают значительным прокинетическим действием), реже ко-тримоксазол. Фторхинолоны (в основном ципрофлоксацин, реже офлоксацин, пефлоксацин) назначают при тяжелом состоянии, высокой резистентности возбудителей, неэффективности предшествующей антибактериальной терапии.
Дозы антимикробных препаратов для лечения бактериальных диарей у детей приведены в таблице 4.
Курс антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и формирования бактерионосительства. При среднетяжелых формах курс лечения не превышает 5-7 дней, в тяжелых случаях может удлиняться до 10-14 дней.
Специфические бактериофаги (дизентерийный, колипротейный, сальмонеллезный) используют для санации бактериовыделителей. Их назначают внутрь детям до 6 мес. по 10 мл 2 раза в день за 1 ч до еды, детям от 6 мес. до 2 лет - по 20 мл 2 раза в день, детям старше 2 лет - по 50 мл 2 раза в день.
Ферментотерапия
После ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II-III степени, ИТШ и др.), в период расширения диеты, а также при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, ферментопатия и др.) назначают ферментные препараты. Предпочтительнее назначение полиферментных препратов: панкреатин, мезим-форте, креон, панцитрат, юниэнзим в возрастных дозах, во время еды на 10-14 дней
Симптоматическая терапия
По показаниям назначают антипиретики, спазмолитики, с противотвотной целью - прокинетики. Проводится коррекция метаболических и электролитных нарушений, витаминотерапия.
2.3 Профилактика острых кишечных инфекций у детей
Федеральный закон Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.
О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика острых кишечных инфекций. СП 3.1.1.1117-02»
Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения для эффективного санитарного просвещения населения всей планеты по профилактике ОКИ (острые кишечные инфекции) были разработаны десять «золотых» правил для предотвращения пищевых отравлений (инфекций).
1. Выбор безопасных пищевых продуктов. Многие продукты, такие как фрукты и овощи, потребляют в сыром виде, в то время как другие -- рискованно употреблять без предварительной обработки. Например, всегда покупайте пастеризованное, а не сырое молоко. Определенные продукты, которые потребляются сырыми, требуют тщательной мойки, например, салат.
2. Тщательно приготавливать пищу. Многие сырые продукты, главным образом, птица, мясо и сырое молоко, часто обсеменены патогенными микроорганизмами. В процессе варки (жарки) бактерии уничтожаются, но помните, что температура во всех частях пищевого продукта должна достигнуть 70° С. Замороженное мясо, рыба и птица должны тщательно оттаиваться перед кулинарной обработкой.
3.Употреблять приготовленную пищу сразу после приготовления. Когда приготовленная пища охлаждается до комнатной температуры, микробы в ней начинают размножаться, из-за этого увеличивается риск получить пищевое отравление.
4. Тщательно хранить пищевые продукты. Приготовленная пища должна хранится либо горячей (около или выше 60° С) либо холодной (около или ниже 10° С). Это исключительно важное правило, особенно если нужно хранить пищу более 4-5 часов.
Пищу для детей лучше вообще не подвергать хранению. Общая ошибка, приводящая к бесчисленным случаям пищевых отравлений -- хранение в холодильнике большого количества теплой пищи. Эта пища в перегруженном холодильнике не может быстро полностью остыть. Когда в середине пищевого продукта слишком долго сохраняется тепло (температура свыше 10° С), микробы выживают и быстро размножаются до опасного для здоровья человека уровня.
5. Тщательно подогревать приготовленную заранее пищу не менее 70°С. Это наилучшая мера защиты от микроорганизмов, которые могли размножиться в пище в процессе хранения (правильное хранение угнетает рост микробов, но не уничтожает их).