Паралитическая непроходимость при отсутствии лечения может привести к прободению стенки кишечника, развивающемуся вследствие ишемии и некроза всех слоев. Осложнение встречается нечасто (около 3% случаев), обычно обусловлено чрезмерным растяжением слепой кишки, длительным течением заболевания и проведением инвазивных диагностических процедур.
Перфорация кишки служит прогностически неблагоприятным признаком и ведет к летальному исходу в среднем у 40% больных.
В терминальной стадии ишемии или при наличии сопутствующей патологии ЖКТ кишечная непроходимость может осложняться опасными для жизни пациента профузными кровотечениями. Редким осложнением острого периода болезни является
пневматизация — образование в толще стенки кишки кист, заполненных воздухом. Хронический вариант заболевания может приводить к формированию
дивертикулов или
грыжи кишечника. Вследствие накопления токсинов и всасывания их в кровь развивается
острая почечная недостаточность, общий интоксикационный синдром с поражением всех органов.
Заподозрить наличие паралитической кишечной непроходимости можно при выявлении патогномоничных физикальных симптомов (Валя, Мондора, «Обуховской больницы»). Диагностический поиск направлен на комплексное обследование больного с целью выяснения причины патологического состояния. Наиболее информативными являются следующие методы:
-
Рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется расширение кишечных петель, превалирование в кишках жидкости или газа, вследствие чего отсутствуют типичные чаши Клойбера. Характерным признаком непроходимости является закругление арок кишечника, крайне редко выявляется пневматизация.
-
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов брюшной полости проводится для визуализации перерастянутых кишечных петель с горизонтальными уровнями жидкости. Сонография также позволяет уточнить диаметр кишок и толщину их стенок, характерных для поражения полого органа при паралитической форме непроходимости.
-
Томография. Нативная и контрастная МСКТ брюшной полости — высокоинформативный метод диагностики, обладающий чувствительностью и специфичностью 98%. В ходе исследования визуализируются абдоминальные органы, исключаются механические причины обструкции, оценивается распространение воспалительных процессов в стенке кишки.
-
Контрастная рентгенография толстого кишечника. Ирригоскопия служит дополнительным методом диагностики паралитической непроходимости. Диагноз подтверждается при визуализации контраста в слепой кишке спустя 4 часа после начала исследования. По показаниям вместо рентгенологического метода может назначаться колоноскопия.
В общем анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз, повышение уровней эритроцитов и гемоглобина, связанное со сгущением вследствие обезвоживания. В биохимическом анализе крови при паралитической непроходимости выявляется повышение показателей мочевины и креатинина, снижение основных электролитов (хлора, калия, магния), гипопротеинемия за счет фракции альбуминов.
Прежде всего, дифференциальную диагностику болезни необходимо проводить с механической кишечной непроходимостью. В пользу паралитического варианта свидетельствует отсутствие на рентгенограмме чаш Клойбера, отсутствие механических причин для задержки каловых масс. Путем проведения ректального обследования исключается копростаз. Обследованием и лечением пациента занимаются
хирург и гастроэнтеролог, в случае выявления микробной или паразитарной инвазии — инфекционист.
Тактика ведения пациентов включает терапию основного заболевания, вызвавшего адинамию кишечника, и устранение симптомов непроходимости кишечника. Для оказания квалифицированной медицинской помощи показана госпитализация в хирургическое отделение. Задачами патогенетической и симптоматической терапии являются:
-
Декомпрессия кишечника. Для пассивной эвакуации застойного содержимого ЖКТ устанавливается постоянный назогастральный зонд. Возможно ретроградное трансректальное зондирование кишечника. В качестве хирургических методов кишечной декомпрессии применяются гастростомия, энтеростомия или цекостомия с установкой зонда.
-
Активация нейромышечного аппарата кишечника. Для усиления парасимпатических регуляторных эффектов показаны Мхолиномиметики, блокаторы холинэстеразы. Назначение гормонов с окситоцическим эффектом и прокинетиков позволяет активировать гладкую мускулатуру. Постановка клизм и электростимуляция кишечника усиливает местные рефлексы.
-
Блокирование патологической импульсации. Введение ганглиоблокаторов, проведение перидуральной анестезии, повторных одноразовых или продленных паранефральных блокад прерывает поток симпатических импульсов, уменьшает боль, снижает напряжение мышц и внутрибрюшное давление. Одновременно улучшается кровоснабжение кишечной стенки.
До полного восстановления моторной и эвакуаторной функций корректируется гиповолемия и электролитные нарушения, применяются препараты для поддержания гемодинамики. Для элиминации и резорбции кишечных газов используются ветрогонные средства с эффектом пеногашения. По показаниям назначается парентеральное питание, дезинтоксикационная, деконтаминационная антибактериальная и иммуностимулирующая терапия,
гипербарическая оксигенация. При неэффективности консервативного лечения экстренно выполняется лапаротомия с
назогастральной интубацией кишечника.
-
Острые нарушения мезентериального кровообращения. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Острое нарушение мезентериального кровообращения – патологическое состояние, обусловленное внезапным прекращением кровотока по магистральным сосудам кишечника.
Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, наблюдаются преимущественно у лиц пожилого возраста.
Классификация по механизму развития:
Окклюзионные (87%):
-
Эмболия (44%).
-
Тромбоз артерий (33%).
-
Тромбоз вен (10%).
-
Окклюзия устий артерий в результате атеросклероза и тромбоза аорты.
-
Окклюзия артерий в результате расслоения стенок аорты.
-
Сдавление (прорастание) сосудов опухолями.
-
Перевязка сосудов.
Неокклюзионные (13%):
-
Неполная окклюзия артерий.
-
Связанный с ангиоспазмом.
-
Связанный с централизацией гемодинамики.
По стадии заболевания:
-
Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе).
-
Инфаркт кишечника.
-
Перитонит.
По состоянию кровообращения:
-
Компенсация. Происходит полное восстановление всех функций кишечника.
-
Субкомпенсация. В последующем наблюдается хроническая ишемия с клиникой «абдоминальной жабы», ишемических энтеритов и колитов.
-
Декомпенсация. Ведет к формированию инфаркта кишки, распространенного гнойного перитонита.
При окклюзии верхней брыжеечной артерии:
-
Верхний сегмент артерии: некроз всей тонкой кишки и в 50% случаев правой половины толстой кишки.
-
Средний сегмент артерии: некроз терминальной части тощей и подвздошной кишки и иногда слепой кишки.
-
Нижний сегмент артерии: компенсация или некроз только подвздошной кишки.
-
При окклюзиях ветвей верхней брыжеечной артерии инфаркты образуются на ограниченных участках кишки.
При эмболиях чаще поражается тонкая кишка, при тромбозах — тонкая и толстая.При окклюзии нижней брыжеечной артерии обычно через риоланову дугу происходит компенсация кровотока в левой половине ободочной кишки (в случае эмболии), иногда бывает некроз сигмовидной кишки (в случае тромбоза).
При тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен обычно происходит компенсация оттока через портокавальные анастомозы, но
может наблюдаться некроз тонкой кишки.При неокклюзионном виде поражается чаще только подвздошная кишка. Клиника.
Стадия ишемии (6 – 12 ч) боли в животе. Интенсивный характер, Чрезвычайно беспокойное поведение больных. Возможен
симптом Блинова (повышается АД на 60 80 мм.рт.ст.). Рефлекторная рвота. Ишемическое опорожнение кишечника (диарея). Резкая бледность кожных покровов. Брадикардия. Живот – мягкий, не вздут. Характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота.Л 1012 х 10
9 /л.
Стадии инфаркта (12 – 24 ч) интенсивность болей уменьшается вследствие некроза нервных окончаний. АД – норма, тахикардия. Рвота с примесью крови. Может быть жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, имеется локальная болезненность. Симптом Мондора: в месте инфаркта кишки пальпируют инфильтрат мягкоэластической консистенции без чётких границ. Наиболее часто при венозном инфаркте. Л 20 – 40 х 10
9 /л.
Стадия перитонита (18 – 36 ч) боли локализуются по всему животу, усиливаются при малейших движениях. Мышечное напряжение и симптом Щёткина – Блюмберга. Аускультативно симптом «гробовой тишины».
Лейкоцитоз остается высоким, нарастает палочкоядерный сдвиг влево.Артериальный инфаркт приводит к SL от перитонита через 12 сут. При венозном инфаркте летальный исход наступает через 56 сут и более.
При неокклюзионном типе
больные погибают чаще без явлений перитонита на фоне основного заболевания. Диагностика.
-
Ангиография – выполняют аортографию в двух проекциях с последующей селективной мезентерикографией.
-
Ультразвуковое ангиосканирование с допплерографией визуализация просвета сосуда с регистрацией в нём потока крови.
-
Лапароскопия (информативна через 24 часа от начала заболевания).
-
В стадии ишемии: париетальная и висцеральная брюшина остается гладкой и блестящей. Выпот отсутствует. Петли кишок имеют бледно – розовый цвет с цианотичным оттенком.
-
В стадии инфаркта: появляется геморрагический выпот. Стенка кишки красного цвета, отёчная, отсутствует перистальтика.
-
В стадии перитонита: в брюшной полости большое количество мутного геморрагического выпота. Брюшина тусклая, серого цвета, с наложениями фибрина. Петли кишечника коричневого, чёрного или зеленого цвета.
-
Лапаротомия.
Тактика.
-
При компенсации мезентериального кровообращения: консервативное лечение (антикоагулянты, тромболитики, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационные мероприятия, симптоматическая терапия).
-
При субкомпенсации мезентериального кровообращения: консервативное лечение. В последующем консервативное или оперативное лечение в зависимости от клинической формы.
-
При декомпенсации мезентериального кровобращения: оперативное лечение.
-
В стадии ишемии: сосудистые операции.
-
В стадии инфаркта: резекции кишечника + сосудистые операции.
-
В стадии перитонита: резекции кишечника + сосудистые операции + лечение перитонита.
Виды операций.
-
Непрямая эмболэктомия катетером Фогарти.
-
Тромбинтимэктомия.
-
Обходное шунтирование.
-
Реимплантацию артерии в аорту.
-
Резекция кишки в пределах здоровых тканей.
-
Эксплоративная лапаротомия при тотальном некрозе тонкой кишки. Самая частая операция.
Основные направления лечения в послеоперационном периоде:
-
Коррекция расстройств гемодинамики, поддержание адекватного объема циркулирующей крови, стабилизация сердечного выброса и улучшение энергетики сокращений миокарда, нормализация тканевого кровотока.
-
Нормализация газообмена и обеспечение адекватной оксигенации, (ИВЛ).
-
Устранение сдвигов водно – электролитного и кислотно – основного состояния.
-
Восполнение энергетических и метаболических потребностей.
-
Профилактика и лечение острой почечной и печеночной недостаточности.
-
Лечение пареза кишечника.
-
Рациональное применение антибактериальных препаратов.
Летальность около 9095%.
-
Хронические нарушения мезентериального кровообращения. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
Проблема хронических окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты остается одной из малоизученных в абдоминальном отделе сосудистой хирургии. Несмотря на клинические проявления этого заболевания, диагностика данной патологии неэффективна и процент ошибок еще достаточно высок. Требуется большая настороженность врача в отношении возможности сосудистого генеза так называемой «неясной» абдоминальной патологии. Абдоминальный симптомокомплекс носит различные названия: angina abdominalis, интермиттирующая анемическая дисперистальтика, интестинальная ангина, висцеральная ангина, хроническая ишемия кишечника, абдоминальный ишемический синдром, хроническая ишемия органов пищеварения, синдром хронической ишемии и др. Наиболее удачно подчеркивает характер патологического процесса термин «синдром хронической абдоминальной ишемии», предложенный А.В. Покровским и П.О. Казанчаном (1979 и 1982 гг.).