2
|
1 |
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА
Федеральное государственное бюджетное
Образовательное учреждение высшего образования
«Иркутский государственный университет путей сообщения»
(ФГБОУ ВО ИрГУПС)
Медицинский колледж железнодорожного транспорта
Специальность Сестринское дело
Курсовая работа
Осуществление сестринского ухода при внематочной беременности
Иркутск 2022
Введение
внематочная беременность сестринская помощь
Актуальность
Цель: изучить методы диагностики и лечения внематочной беременности.
Задачи:
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
Этиологию, патогенез, патологическую анатомию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику внематочной беременности.
Структура работы включает введение, две главы: первая глава - 4 параграфа; вторая глава - 3 параграфа, заключения, выводы, список использованных источников, содержащих источников. Общий объем работы составил страницы.
1. Внематочная беременность
1.1 Определение, эпидемиология, особенности внематочной беременности
Внематочная беременность (эктопическая беременность)-беременность, характеризующаяся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки - в брюшной полости, яичнике, маточной трубе. Внематочная беременность - серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается.
В последние десятилетия XXI столетия зарегистрировано достоверное увеличение частоты эктопической беременности во всех странах: согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1,2-2% всех беременностей - внематочные. Данная закономерность обусловлена рядом объективных факторов, среди которых необходимо выделить следующие:
а) неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в первую очередь специфической этиологии (подобная тенденция, в свою очередь, объясняется наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);
б) широкое распространение оперативных методов и/или методов экстракорпорального оплодотворения в лечении трубного и трубноперитонеального форм бесплодия;
в) увеличение числа женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.
1.2 Классификация внематочной беременности
Согласно Международной классификации болезней различают следующие формы внематочной беременности:
Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% - в средней части трубы, в 2-3% случаев - в маточной части и в 5-10% случаев - в области фимбрий трубы.
Абдоминальная (брюшная) беременность (встречается в 0,1 - 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки.
Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника).
Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.
Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях развития матки. Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки.
Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы.
Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого - за ее пределами.
По характеру клинического течения внематочная беременность разделяется на:
Развивающуюся (прогрессирующую);
Нарушенную (прервавшуюся); прерывание может происходитьпо типу трубного аборта или разрыва трубы.
1.3Клиническая картина внематочной беременности
Симптомы внематочной беременности очень похожи на нормальную беременность: задержка менструации, набухание и болезненность молочных желез, тошнота, появление молозива, матка становится мягкой, желтое тело развивается в яичнике. Организм принимает эту беременность и сохраняет ее. Поэтому диагностировать внематочную беременность достаточно сложно.
Внематочная беременность характеризуется разнообразием клинических проявлений - от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока.
Боли в животе наблюдаются в 95% случаев внематочной беременности. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель имеет место в 90% случаев. Кровянистые выделения встречаются в 50-80% случаев.
Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании - постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении. Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.
При прогрессирующей внематочной беременности: задержка месячных; нагрубание молочных желез; тошнота; извращение вкуса; периодические схваткообразные боли внизу живота; кровянистые выделения из половых путей. Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.
Жалобы при прервавшейся внематочной беременности: разрыв маточной трубы. Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности: острый приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при физической нагрузке или акте дефекации);появление холодного пота; головокружение; кратковременная потеря сознания; кровянистые выделения из половых путей; клиника геморрагического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)
Трубный аборт. Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности: схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота; скудные темно-кровянистые выделения из половых путей; слабость; головокружение.
Прогрессирующая внематочная беременность. Основные симптомы: цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, не соответствует предполагаемому сроку беременности).В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании.
При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (не реже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в области придатков матки при отставании величины матки.
Разрыв маточной трубы: Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из цервикального канала - темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах и размягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение в сторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.
В связи с разнообразием клинических симптомов можно сказать, что диагностика внематочной беременности достаточно трудна.
1.4 Этиология, патогенез внематочной беременности
Этиология внематочной беременности представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины, вызвавшие эктопическую беременность до настоящего времени остаются неуточненными. Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42 - 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Также можно судить о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО. Оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в норме происходит в фимбриальном отделе ампулы маточной трубы. Безусловно, основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, приводящие к нарушению транспорта плодного яйца по маточным трубам и/или изменяющие его свойства. Исходя из вышесказанного можно сказать, что отсутствие фактов, обоснованных с методологических позиций и подтвержденных в экспериментальных или клинических условиях, существенным образом затрудняет установление точной причины эктопической беременности. В настоящее время принято рассматривать факторы риска внематочной беременности, которые способствуют ее развитию.
1) Анатомо-физиологические факторы (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб):
воспалительные заболевания внутренних половых органов, приводящие к нарушению проходимости маточных труб в результате как анатомических повреждений (образование спаек, перетяжек, карманов), так и изменений сократительной функции маточных труб вследствие повреждения нервно-мышечного аппарата трубы, изменения нейроэндокринной регуляции и повреждения стероидогенеза в яичниках, что вызывает антиперестальтические движения, приводящие к задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе;
хирургическая стерилизация (перевязка) маточных труб;
использование внутриматочного контрацептива (ВМК), при длительном применении которого исчезают реснитчатые клетки слизистой оболочки маточных труб;
операции на маточных трубах: сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпингосальпинго анастомоз, трубно-маточный анастомоз, сальпингостомия;
опухоли матки и придатков (изменяют анатомическое соотношение органов в малом тазу и могут сдавливать маточные трубы, что осложняет продвижение яйцеклетки; кроме того, может нарушаться гормональная функция яичников, что опосредованно приводит к изменению транспортной функции маточных труб).
1) Гормональные факторы:
дисбаланс гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, что приводит к нарушению нервно-мышечного аппарата труб;
индукция овуляции. При этом используют различные индукторы овуляции (кломифен, человеческий менопаузальный гонадотропин, хорионический гонадотропин, агонисты ГтРГ), которые приводят к нарушению перистальтики труб в результате изменения физиологических факторов, ответственных за их сократительную функцию (секреция гормонов, простагландинов, адренергических факторов). Стимуляторы овуляции увеличивают риск развития многоплодной беременности, в том числе, и гетеротопической;
нарушение синтеза простагландинов. Простагландины влияют на сокращение и расслабление мышечного слоя труб, регулируя транспорт зиготы и объем ретроградной менструальной крови. Физиологическая регуляция транспортной функции трубы зависит от соотношения Pg E/ PgF2a, при нарушении которого появляется вероятность нидациибластоцисты в маточной трубе;
гормональные контрацептивы. Оральные контрацептивы, содержащие прогестины («мини-пили», «чистые» прогестагены), приводят к замедлению сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции.
3) Повышенная биологическая активность плодного яйца. На 8-9 сутки после оплодотворения трофобласт синтезирует глико- и протеолитические ферменты, вызывающие лизис эндометрия и способствующие инвазии бластоцисты в подлежащие ткани. При ускоренном росте трофобласта увеличивается риск преждевременной имплантации бластоцисты до ее проникновения в полость матки.
4) Трансмиграция яйцеклетки и / или сперматозоидов: наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки (переход через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника);
трансабдоминальная миграция сперматозоидов (происходит при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации маточных труб после добровольной хирургической стерилизации);