внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки в результате повышенной возбудимости миометрия.
5) Другие факторы: эндометриоз, врожденные аномалии матки, аномалии развития труб (дивертикулы, добавочные трубы и отверстия, слепые ходы); патология яйцеклетки; качество спермы, аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные аномалии; стрессовые ситуации, психические травмы (могут нарушить перистальтику маточной трубы).
Таким образом, внематочную беременность целесообразно рассматривать как полиэтиологическое заболевание, формирование которого нельзя объяснить какой-либо одной концепцией. Роль отдельных факторов в генезе эктопической имплантации продолжает оставаться спорной и/или неоднозначной, а в ряде наблюдений - неуточненной.
Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, приводящие к ее имплантации вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенной форме заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание «яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу».
В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов.
Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности.
2. Методы диагностики, лечения и профилактики
2.1Методы диагностики внематочной беременности
На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита, апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.
Порядок диагностики
1) Анамнез жизни.
2) Гинекологический анамнез.
3) Характерные клинические симптомы.
4) Трансвагинальная эхография.
При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца вне полости матки, наличие свободной жидкости в углублениях малого таза, образования в области придатков, увеличение матки при отсутствии органических изменений в миометрии или маточной беременности;).
5) Определение уровня хорионического гонадотропина (XГЧ)-гормона беременности применяют для следующих целей:
* лабораторной диагностики ранних сроков беременности;
* дифференциации маточной и эктопической беременностей;
* исключения беременности у пациенток репродуктивного возраста с нарушениями менструальной функции или болевым синдромом, не связанными с беременностью.
Местом его образования являются клетки синцитиотрофобласта. Информативным способом определения внематочной беременности является в-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (в-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. XГЧ впервые выявляется в крови беременной женщины на 6-7 день после зачатия, а в моче - на 8 день. Нормы его содержания при маточной до 25 мЕд/мл и выше и внематочной беременности выше 1500 мЕд/мл существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Многократные исследования уровня ХГЧ проводятся при сомнительных результатах УЗИ, когда не определяются плодное яйцо и сердцебиение плода.
6) Определение уровня прогестерона в сыворотке крови.
При маточной беременности уровень прогестерона в сыворотке, как правило, выше, чем при внематочной. Определение уровня прогестерона в сыворотке можно использовать для исключения внематочной беременности, когда невозможно провести УЗИ и определить уровень в-субъединицы ХГЧ.
7) Фактор ранней беременности (ФРБ) - специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24-48 часов после оплодотворения. При эктопической беременности обнаруживается более низкий, чем при маточной беременности титр ФРБ .
8)Биопсия эндометрия.
В настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Выскабливание слизистой тела матки обоснованно лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением. При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично deciduaparietalis при маточной беременности (вне зоны имплантации бластоцисты), а ее сроки формирования совпадают с аналогичными при локализации плодного яйца в матке (к 3-4 нед беременности).
9) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
При нарушении внематочной беременности в результате недавнего внутрибрюшного кровотечения определяется темная несвертываюшаяся кровь в маточно-прямокишечном углублении малого таза. Пунктат подлежит микроскопическому исследованию. Эритроциты, полученные из пунктата, изменяются и имеют вид тутовых ягод или рыбьей чешуи. Пункция проводится только в случае сомнений в диагнозе (чаще при трубном аборте).При яркой клинике внутрибрюшного кровотечения пункция не показана, так как отсрочивает начало операции.
10)Лапароскопия представляет наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью и зависит от срока, течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу.
Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.
При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и оттенок которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь,выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется прервавшееся плодное яйцо - синюшное образование, напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).
При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно - притупление звука в отлогих местах. Симптом Щёткина-Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев).
Таким образом комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня в ХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности.
Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапороскопию, как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию. При подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз, так как лапароскопия - инвазивный метод диагностики и при ее проведении могут возникнуть серьезные осложнения, в том числе с летальным исходом (газовая эмболия, повреждение органов и сосудов брюшной полости).
Анализ многочисленных клинических наблюдений убеждает, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность.
2.2 Методы лечения внематочной беременности
В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Также существуют сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:
1) Операцию.
2) Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
3) Ведение послеоперационного периода.
4) Реабилитацию репродуктивной функции.
5) Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.
6) Оперативные методы лечения
Все описанные мною ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом.
К преимуществам лапароскопических методик относятся:
1) Сокращение продолжительности операции.
2) Сокращение продолжительности послеоперационного периода.
3) Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
4) Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшнойстенки.
5) Лучший косметический эффект.
Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала .
Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения. (.Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности.
Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности. Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.
Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности.
Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.
Операции при брюшной беременности. Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.
Консервативные методы лечения эктопической беременности. При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата.