Материал: Ответы к итоговой МБ №4 ООИ (КубГМУ Live)

Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (90-95 %), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микробов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.

Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней. Начало заболевания в легких случаях постепенное, в тяжелых — острое. Температура повышается до 38-40 °С. По патогенезу дифтерия относится к токсинемическим инфекциям, при которых микроб остается в месте входных ворот инфекции, а все основные клинические проявления заболевания связаны с действием белкового бактериального токсина. Это имеет значение для диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Начальным этапом инфекционного процесса является адгезия микроба в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бактериальной клетки (корд-факгор и коринеформные миколовые кислоты) и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. diphtheriae образует дифтерийный гистотоксин, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ведет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся некрозом эпителиальных клеток, отеком и выходом фибриногена из сосудистого русла в окружающие ткани, превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов белого цвета с сероватым или желтоватым оттенком, содержащих большое количество микробов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка — характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может быть

дифтерическим или крупозным.

110. Микробиологическая диагностика дифтерии.

Основным является бактериологический метод диагностики. Цель данного метода заключается в выделении чистой культуры С diphtheriae и идентификации их на основании морфологических, культуральных, биохимических и токсигенных свойств. При наличии клинических симптомов заболевания выделение токсигенных штаммов

С. diphtheriae является абсолютным подтверждением диагноза дифтерии, а при их отсутствии свидетельствует о бактерионосительстве.

Материалом для исследования служат слизь и пленки из очагов воспаления, а также секрет из очагов патологического процесса. Сбор материала необходимо проводить в течение 3-4 ч (не позже 12 ч) с момента обращения больного, Для взятия материала используют ватные тампоны, если посев будет проведен не позднее 2—3 ч после сбора материала. При транспортировке материала на дальние рас стояния можно

56

использовать тампоны, пред варительно смоченные 5% раствором глицерина. При исследовании на дифтерию во всех случаях, в том числе и при экстрафарингеальной локализации, материал для исследования берут раздельными тампонами одно временно из зева и носа, а при необходимости — из других мест локализации воспаления. Посев делают раздельно на поверхность одной из рекомендованных инструкцией сред.

Бактериологическая лаборатория через 48 ч выдает ответ об отсутствии в анализах С. diphtheriae или, в случае наличия положительных результатов исследования на токсигенность (не более 6 колоний) и пробы на цистиназу, о выделении токсигенных штаммов С. diphtheriae. Экспресс-метод бактериологической диагностики — посев материала на жидкие питательные среды с последующей постанов кой ИФА — позволяет определить токсинные штаммы за 18 часов.

Различают 3 вида показаний к проведению бактериологических исследований на дифтерию:

1)диагностическое обследование детей и взрослых с острыми воспалительными явлениями в носоглотке, особенно при подозрении на дифтерию;

2)по эпидемическим показаниям обследуют детей и взрослых, бывших в контакте с источником инфекции; 3)с профилактической целью обследуют лиц, вновь поступающих в детские дома, школы-

интернаты, специальные учреждения. Ввиду полиморфизма возбудителя (от мелких до крупных, сегментированных и бочкообразных форм), бактериоскопический метод диагностики дифтерии как самостоятельный диагностический метод не применяется, но может быть проведен по просьбе врача.

111. Методы определения токсигенности дифтерийной палочки.

Для обнаружения токсигенности дифтерийных бактерий можно использовать следующие способы:

1.Биологические пробы на животных. Внутрикожное заражение морских свинок фильтратом бульонной культуры дифтерийных бактерий вызывает у них некроз в месте введения.

2.Заражение куриных эмбрионов. Дифтерийный токсин вызывает их гибель.

3.Заражение культур клеток. Дифтерийный токсин вызывает отчетливый цитопатический эффект.

4.Метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием меченных пероксидазой антитоксинов.

5.Использование ДНК-зонда для непосредственного обнаружения Юх-оперона в хромосоме дифтерийных бактерий.

57

Однако наиболее простым и распространенным способом определения токсигенности дифтерийных бактерий является серологический – метод преципитации в геле. Суть его состоит в следующем. Полоску стерильной фильтровальной бумаги размером 1,5 х 8 см смачивают антитоксической противодифтерийной сывороткой, содержащей 500 АЕ в 1 мл, и наносят на поверхность питательной среды в чашке Петри. Чашку подсушивают в термостате 15—20 мин. Испытуемые культуры засевают бляшками по обе стороны от бумажки. На одну чашку засевают несколько штаммов, один из которых, заведомо токсигенный, служит контролем. Чашки с посевами инкубируют при 37 °С, результаты учитывают через 24—48 ч. Вследствие встречной диффузии в геле антитоксина и токсина в месте их взаимодействия образуется четкая линия преципитации, которая сливается с линией преципитации контрольного токсигенного штамма. Полоски неспецифической преципитации (они образуются, если в сыворотке кроме антитоксина присутствуют в небольшом количестве другие антимикробные антитела) появляются поздно, выражены слабо и никогда не сливаются с полоской преципитации контрольного штамма.

112. Специфическая профилактика и лечение дифтерии, препараты.

Препараты для специфического лечения и профилактики дифтерии.

Дифтерия — это токсинемическая инфекция. Поэтому, исходя из патогенеза заболевания, в целях нейтрализа ции дифтерийного гистотоксина на первый план в лечении выходит применение специфической противодифтерийной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сыворотки.

Препарат получают путем гиперим мунизации лошадей дифтерийным анатокси ном. Действующим началом препарата является дифтерийный антитоксин. Специфическое лечение противодифтерийной сывороткой начинают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию.

В целях профилактики развития анафилакти ческого шока препарат вводят дробно по А. М. Безредке. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Разработан также иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения. Поскольку введение антитоксина не оказывает влияния на размножение

С. diphtheriae в месте входных ворот инфекции, одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки, больным необ ходимо обязательно назначать антибиоти ки, оказывающие действие на эти бактерии. Препаратами выбора являются пенициллин или эритромицин, либо другие β-лактамы и макролиды. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибак териального иммунитета.

Специфическая профилактика дифтерии для создания искусственного активного антитокси ческого иммунитета осуществляется дифтерийным анатоксином. Очищенный и концентриро ванный препарат входит в состав ассоциированных вакцин:

58

адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбирован ного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС- М-анатоксин), адсорбированного дифтерийно го анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин). Базисный иммунитет создается удетей соглас но календарю прививок полноценными в антигенном отношении препаратами. Препараты с уменьшенным содержанием антигена менее реактогенны и применяются только у детей старше 6 лет, подростков и взросльгх. Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95%-й охват населения прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Если у привитых лиц и возникает заболевание, то, как правило, протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный иммунологический контроль состояния иммунитета, и выявленные, восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно привиты (защитный титр в РНГА 1:40 и выше).

В России зарегистрированы также следующие вакцины:

•тетракок, предназначенная для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и по лиомиелита (Пастер—Мерье, Франция). Она более реактогенная, чем АКДС;

•Д. Т. Вакс, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяется у детей до 6 лет;

•ДТ-адюльт, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины (Пастер-Мерье, Франция). Применяется у подростков и взрослых.

В настоящее время в России разработа ны и предложены новые вакцины для одно временной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В: АКДС-В- гепатитная вакцина («Бубо-Кок») и АДС4 В-гепатитная вакцина («Бубо-М»). «Бубо-М» состоит из поверхностного антигена виру гепатита В (HbsAg), полученного с помощью рекомбинантной технологии из культуры дрожжевых клеток, а также очищенных адсорбированных на гидроксиде дифтерийного и столбнячного анатоксинов уменьшенной концентрации, аналогичной] концентрации в АДС-М.

КОКЛЮШ

Возбудители коклюша - Вortedella pertussis

Коклюш — это острые антропонозные инфекционные заболевания человека, которые характеризуются поражением верхних дыхательных путей и приступами спазматического кашля.

59