ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОЧЕТАННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ
14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Сосновский Игорь Борисович
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Терешин А.Т.
Пятигорск - 2013
РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ
БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор А.Т. Терешин
Официальные оппоненты:
Ботвинева Любовь Алексеевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной эндокринологии Филиала Ессентукская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».
Елизаров Александр Николаевич, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «Санаторий «Заря» Управления делами Президента РФ г. Кисловодска.
Деревянко Татьяна Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой урологии, детской урологии-андрологии с курсом рентгенологии ИПДО ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России (г. Москва).
Защита диссертации состоится "____"___________2013 г.
в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.
Автореферат разослан «_____» _______________2013 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент Е.Н. Чалая
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ВЛОК - вибромагнитолазерная терапия
ГНТС - гипофизарно-надпочечниково-яичниковая система
ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды
ДГЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат
Е2 - эстрадиол
ИВЯ - индекс васкуляризации яичка
ИМТ- индекс массы тела
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛОДЛТ - локальное отрицательное давление с лазеротерапией
ЛПБКР - латентный период бульбо-кавернозного рефлекса
П - прогестерон
ПВД - патологический венозный дренаж
ПЖ - предстательная железа
ПРЛ - пролактин
СВД - синдром вегетативной дистонии
СПТ - синдром патогенетической титуляризации
СПЦД - синдром парацентральных долек
Т - тестостерон
ФНО - фактор некроза опухолей
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХП - эронический простатит
ХС - хорионический гонадотропин
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЭД - эректильная дисфункция
JP - индекс пульсации
JR - индекс резистентности
Qaver - средняя скорость потока мочи
Qmax - максимальная скорость потока мочи
Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока
Vmin - минимальная диастолическая скорость кровотока
Vendd - максимальная скорость кровотока в конце диастолы
ВВЕДЕНИЕ
простатит хронический лазеротерапия
Актуальность темы. Хронический простатит (ХП) в структуре эректильной дисфункции (ЭД) занимает 52-76% [Corona G. et al., 2004], в связи с чем ХП относят к психосоматическим заболеваниям [Кузнецкий Ю.Я., 2006].
Интенсивность механизмов нейроэндокринного обеспечения организма включается в физиологический процесс только при достижении половой зрелости [Комхаир Ф. и соавт., 2011], которая зависит от типов половой конституции [Васильченко Г.С., 1991]. Узколокальный подход к проблеме ЭД у больных ХП без учета центрального репродуктивного гомеостата, половой конституции ведет к терапевтической резистентности [Терёшин А.Т., 2009].
Ведущую роль в патогенезе ХП играют нарушения гемодинамики, периферической иннервации, реологических свойств крови, иммунологического гомеостаза, которые усугубляются функциональными нарушениями гипофизарно-тестикулярно-надпочечниковой системы (ГНТС) [Jankowski J.T. et al., 2008; Nickel J.C. et al., 2007]. Если в начале XX в. возникновение ЭД связывали с психогенными факторами, то в течение последних двух десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД связана с органическими факторами [Morant S. et al., 2009]. Патогенез ЭД многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины [Seftel A.D. et al., 2004]. Данные литературы свидетельствуют, что патогенетические механизмы нарушений сексуальной функции в связи с ее многомерным обеспечением у больных ХП изучены еще недостаточно, что требует системно-структурного анализа [Камалов А.А. и соавт., 2007].
Отмеченные в литературе данные о диагностических методах ЭД изучены недостаточно [Maas R. et al., 2002]. Данные о гемодинамике ПЖ у больных ХП в фазах релаксации и тумесценции малочисленны, отрывочны, что не позволяет судить, на каких фазах копулятивного цикла происходит «срыв» эректильной функции [Pescatori E.S. et al., 2000]. Одной из неисследованных областей патогенеза ЭД остается нарушение компетентности иммунной системы организма [Неймарк Б.А., 2007], в частности, медиаторов иммунитета - цитокинов, поскольку при воспалении повышается их местная и дистантная активность [Кетлинский С.А. и соавт., 2008].
Несмотря на огромный арсенал методов лечения, терапевтическая эффективность ЭД у больных ХП составляет 45-56% [Харгрив Т.Б., 2011] в связи с тем, что фармакологические препараты в большем проценте случаев не проникают в ПЖ [Coyne K.S. et al., 2008]. Поэтому ряд исследователей предлагают использовать физиотерапию [Еркович А.А., 2007; Котенко К.В., 2005], больший терапевтический эффект которой у больных ХП наблюдается при комбинированном использовании физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания.
В настоящее время высокоэффективными методами терапии ЭД у больных ХП являются магнитолазерная и ЛОД-терапия, оказывающие анальгезирующее, иммунокорригирующее, антигипоксическое действие, нормализующие функциональную активность ГНТС [Казанцев С.Н., 2006; Михайликов Т.Г., 2009]. Однако, в работах отсутствуют патогенетически обоснованные методы сочетанной лазеротерапии с отсутствием учета стадии ХП, половой конституции, прогностические критерии терапии [Кочетов А.Г., 2005; Суворов Д.Н., 2007]. Ряд исследователей [Карабач И.В., 2011; Путилин В.А., 2009] считают, что местная физиотерапия оказывается недостаточной для воздействия на этиопатогенетические механизмы ХП и рекомендуют использовать факторы физической природы «общего» действия, к которым относится внутривенное лазерное облучение крови, оказывающее положительное влияние на ГНТС, иммунную, гемостазиологическую системы.
Данные литературы сочетанной лазеротерапии с позиций системно-структурного подхода в реабилитации сексуальной функции у больных ХП отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.
Цель исследования: выявить роль нарушений нейроэндокринной и иммунной систем и в связи с этим разработать и патогенетически обосновать концептуальную систему оптимизированных методов сочетанной лазеротерапии, их мониторинга и прогнозирования в реабилитации сексуальной функции у больных хроническим простатитом с позиций системно-структурного анализа.
Задачи исследования:
1. Изучить психосексуальное и сомато-биологическое развитие, состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла у больных хроническим простатитом.
2. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных хроническим простатитом.
3. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием вибромагнитолазерной терапии у больных хроническим простатитом.
4. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием вибромагнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом.
5. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием внутривенного лазерного облучения крови, вибромагнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом.
6. Представить сравнительную характеристику влияния различных методов сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом.
7. На основе системно-структурного анализа и корреляционных взаимоотношений выявить некоторые патогенетические механизмы сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом.
Научная новизна. Эректильная дисфункция у больных ХП имеет сложный генез и носит полисиндромный и полисистемный характер. Установлены этиопатогенетические механизмы расстройств эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла у больных ХП. Показана зависимость степени тяжести сексуальных расстройств от длительности и стадии ХП, половой конституции. Выявлены изменения гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, снижение резервной функции тестикул у больных ХП. Доказана роль нарушений гемодинамики в урогенитальном венозном сплетении в развитии ЭД, проявляющихся синдромом патологического венозного дренажа полового члена.
Впервые изучены особенности клинического течения, патофизиологические механизмы формирования ЭД у больных ХП с позиций системно-структурного подхода. Ведущими патогенетическими факторами ХП является угнетение иммунореактивности организма, дисбаланс цитокинов в крови и эякуляте, вызывающие длительно текущий воспалительный процесс в ПЖ. Установлены патогенетические связи между семиотикой заболевания и ряда лабораторных показателей. Впервые установлена патогенетическая и диагностическая значимость провоспалительных (ИЛ-1в и ФНО-б) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов крови при васкулогенной форме ЭД. Выявлены ранние признаки артериальной и венозной недостаточности у больных с ЭД.
Для коррекции ЭД на основании выявленных патогенетических механизмов ее формирования впервые применены дифференцированные методы сочетанной лазеротерапии, позволяющие воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания. Впервые использовано сочетание вибромагнитолазерной+ЛОД-лазеротерапии, внутривенного лазерного облучения крови+вибромагнитолазерной+ЛОД-лазеротерапии у больных ХП с ЭД и доказан их взаимно интегрирующий положительный терапевтический эффект на функциональное состояние копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, гемодинамику полового члена, предстательной железы и тестикул, гемостазиологической и иммунологической функции. Изучены патогенетические механизмы сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных ХП.
Теоретическая значимость работы. Изучение типов половой конституции позволяет дифференцировать назначение сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных ХП: при сильных вариантах половой конституции - вибромагнитолазерную или вибромагнитолазерную+ЛОД-лазеротерапию, при средних вариантах средней половой конституции - вибромагнитолазерную и ЛОД-лазеротерапию, при слабых вариантах средней половой конституции - вибромагнитолазерную+ЛОД-лазеротерапию, внутривенное лазерное облучение крови+вибромагнитолазерную+ЛОД-лазеротерапию. Раскрытие механизмов саногенетического влияния сочетанной лазеротерапии ЭД у больных ХП.
Практическая значимость работы состоит в выявлении функциональных нарушений составляющих копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системе, простато-тестикулярном комплексе, пенильной гемодинамики у больных ХП с эректильной дисфункцией. Разработанные методики диагностики способствовали выделению основных форм сексуальной патологии у больных ХП с ЭД. Разработаны дополнительные допплерометрические критерии оценки функциональных нарушений пенильной гемодинамики, иммунологических показателей. Доказана необходимость выявления нарушений соматической иннервации полового члена, сосудистых, нейрогормональных, вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушений, вызывающих ЭД у больных ХП. Разработана и внедрена в клиническую практику оценка состояния пальцевого трансректального исследования ПЖ, сонографические критерии стадий течения ХП, клинико-функциональная оценка составляющих копулятивного цикла.
Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и коррекции ЭД у больных ХП дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную сочетанную лазеротерапию. Доказана эффективность сочетанной лазеротерапии как анальгезирующего, стресслимитирующего, противовоспалительного, иммунокорригирующего, вегетотропного, гормоностимулирующего, гемостазиологического действия у больных ХП. Для практического здравоохранения разработаны принципы диагностики и сочетанной лазеротерапии ЭД у больных ХП.