3. Без улучшения - отсутствие сдвигов в субъективной и объективной сферах состояния больного.
4. Ухудшение - усиление прежних, либо появление новых симптомов заболевания, отрицательной динамики по данным ультразвукового исследования ПЖ.
Статистический анализ результатов производился с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel и Statistica 6.0. Данные представлены в виде средних и стандартных квадратных отклонений. Для сравнения групп использовались методы, основанные на дисперсионном анализе - F-критерий, t-критерий Стьюдента; непараметрические критерии - критерий хи-квадрат, критерий Фишера, ранговые критерии: U-тест Манна-Уитни. Для определения связи между параметрами использовали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена [Уткин В.А., 2004].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под нашим наблюдением находилось 160 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 32,7±1,4 года), длительностью ХП от 6 мес. до 8 лет (в среднем 4,3±1,2 года), длительностью ЭД от 6 мес. до 8 лет (в среднем 4,1±0,8 года). У больных исключены эндокринные, неврологические, психические и тяжелые соматические заболевания.
52,5% больных были умственного, 47,5% - физического труда. Профессиональная гиподинамия (водители транспорта, работа за столом) выявлена у 63,8% пациентов, что вызывает развитие застойных явлений в малом тазу [Elert A. et al., 2000]. 70,6% пациентов считали, что работа у них связана с психо-эмоциональным напряжением. Курили 46,3%, эпизодически употребляли алкоголь 58,1% обследованных.
ЭД у 23 (14,3%) больных появилась еще до возникновения ХП, у 85,6% - на фоне ХП, причем сексуальные расстройства приняли манифестную форму при продолжительности ХП свыше 3 лет. Следовательно, ХП в 85,6% случаев является «пусковым» фактором в развитии ЭД.
130 (81,3%) пациентов предъявляли жалобы на периодические боли, либо дискомфорт в промежности, области копчика. У 46 (28,8%) больных боль была связана с половым актом: у 32 (20%) больных боли возникали во время эякуляции, у 12 (7,5%) - спустя некоторое время после эякуляции и локализовалась за лоном, иррадиировала в яички. У 59 (36,9%) больных во время полового акта наблюдались боли в промежности, что связано с расширенными венами парапростатической клетчатки в связи с урогенитальным венозным застоем [Fall M. et al., 2004].
Парестезии (зуд, ощущение щекотания, ползание мурашек, похолодание и др.) наружных гениталий выявлены у 35 (21,9%) больных. Парестезии объясняются спазмами сосудов, гипоксией и трофическими нарушениями вследствие урогенитального венозного застоя [McMahon C.G. et al., 2004].
У 11 (6,9%) больных были жалобы на периодическую гемоспермию, которая по данным ряда исследователей возникает при урогенитальном венозном застое у мужчин, ведущих нерегулярную половую жизнь и, наоборот, практикующих эксцессивные сексуальные контакты [Morales A. et al., 2001].
160 (100%) больных предъявляли жалобы на сексуальные расстройства: снижение либидо - у 78 (48,8%), ослабление эрекций - у 160 (100%), преждевременную эякуляцию - у 113 (70,6%), ослабление оргастических ощущений - у 72 (45%), трудность достижения эякуляции - у 19 (11,9%), снижение частоты половых актов - у 116 (72,5%), которые в 124 (71%) случаях носили сочетанный характер, усугубляясь и «обрастая» новой сексопатологической симптоматикой по мере длительности ХП (r=0,91, p<0,05). Снижение силы эякуляции происходит вследствие снижения мышечного тонуса стенки мочеиспускательного канала и его расширения [Pan L.J. et al., 2006]. Считают, что преждевременное семяизвержение наблюдается у больных с повышенной тревожностью и длительным ХП [Nickel J.C. et al., 2007].
У 160 (100%) больных выявлены психоэмоциональные нарушения, которые проявлялись утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна.
У 160 (100%) больных выявлены вегето-сосудистые нарушения, которые характеризовались нестабильностью артериального давления, тахикардией, кардиалгией, головокружением, приливами жара, гипергидрозом.
Жалобы на расстройства мочеиспускания были у 91 (56,9%) больного: затруднение акта мочеиспускания - у 41 (25,6%), учащение позывов на мочеиспускание - у 38 (23,8%), никтурия - у 19 (11,9%). Затруднения мочеиспускания в инициальной фазе можно объяснить спазмом наружного сфинктера мочеиспускательного канала, в терминальной фазе - снижением тонуса детрузора (порога раздражения) [Dalkin B.L. et al., 2007]. Функциональные нарушения мочеиспускания приводят к мочеиспусканию с повышением давления в мочевом пузыре, в связи с чем возникает мочепузырный простатический рефлюкс, при котором моча и её токсические метаболиты проникают в ПЖ, вызывая воспалительную реакцию [Fung M.M. et al., 2004].
Мы выделили следующие клинические синдромы: у 130 (81,3%) больных алгический, у 91 (56,9%) - дизурический, у 160 (100%) - ЭД, у 160 (100%) - астено-невротический, у 160 (100%) - СВД. У всех больных имело место то или иное сочетание клинических синдромов.
У 19 (11,9%) больных ХП возник после нерегулярных сексуальных отношений, у 95 (59,4%) - после венерических заболеваний (гонорея, трихомоноз, хламидиоз), у 29 (18,13%) - после простудных заболеваний, у 17 (10,6%) - вследствие нарушения психогигиены половой жизни (прерванные, фракционные, отсроченные половые акты). У больных промискуитетный индекс (количество сексуальных партнёров) был в 1,9 раза больше (3,9±0,4) по сравнению со здоровыми (2,1±0,3, р<0,05), индекс трансмиссивных инфекций - в 2,4 раза больше (2,2±0,6) по сравнению со здоровыми (0,9±0,5, p<0,05).
Обострения ХП до 1 раза в год были у 36 (22,5%), 2 раза в год - у 92 (57,5%), 3 и более раз - у 32 (20%) больных. Индекс обострений ХП у больных составил 2,08±0,72.
У больных выявлено два типа течения сексуальных нарушений: у 137 (85,6%) - прогрессирующий, отличающийся непрерывно-прогредиентным течением, у 23 (14,4%) - волнообразный, характеризующийся улучшением половых функций, иногда под влиянием лишь благоприятно изменившихся условий (отдых, устранение психотравмирующих факторов и т.п.). Можно предположить, что волнообразный характер свидетельствует о способности организма преодолевать, компенсировать патологические сдвиги со стороны половой функции, в то время как прогрессирующий характеризуется недостаточностью компенсаторных механизмов [Fisher W.A. et al., 2005].
У 65 (40,6%) пациентов был нормальный, у 52 (32,5%) - ретардированный, у 43 (26,9%) - дисгармоничный морфотип по Декур-Думику. ИМТ у больных составил 23,6±1,4 кг/м2, т. е. у больных отсутствовали нейрометаболические нарушения [Дедов И.И. и соавт., 2006].
25 (16,3%) больных относились к сильной половой конституции (Кф - 7,28±0,01, Кг - 7,37±0,01, Ка - 7,16±0,01, Ка/Кг - 1,02±0,01), 36 (22,5%) - к средне-сильной (Кф - 6,43±0,02, Кг - 6,5±0,01, Ка - 6,33±0,01, Ка/Кг - 0,95±0,02), 65 (40,6%) - к слабому варианту средней половой конституции (Кф - 3,13±0,01, Кг - 3,25±0,01, Ка - 3,12±0,01, Ка/Кг - 0,91±0,01), 34 (21,3%) - к слабой половой конституции (Кф - 1,91±0,02, Кг - 1,75±0,08, Ка - 2,17±0,02, Ка/Кг - 0,89±0,01), т. е. сексуальные расстройства у 99 (61,9%) больных возникли при ослабленно-средней и слабой половой конституции.
СПЦД, выявленный у 23 (14,4%) больных, диагностировался на основании ранних проявлений сексопатологической симптоматики (первые эякуляции наступают на несколько лет раньше, чем следует по конституциональным параметрам, с самого начала половой жизни обнаруживается преждевременная эякуляция без удлинения фрикционной стадии при повторных половых актах с короткими интервалами) и неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс парацентральных долек и механизмов орального автоматизма [Васильченко Г.С., 1991].
СПТ, выявленный у 68 (42,5%) больных, диагностировался на основании преждевременного семяизвержения и длительном течении ХП, при предварительном лечении которого не наступило нормального по времени фрикционного периода.
ХП в «чистом» виде (без СПЦД, СПТ) вызывает ускорение эякуляции и ЭД у 53 (33,1%) больных.
Феномен эякуляторной атаксии наблюдался у 11 (6,9%) больных, сущность которого заключается в том, что эякуляция у таких больных выходит далеко за рамки нормативных параметров, причём - в обе стороны: при первом половом акте имеет место абсолютное ускорение эякуляции (когда эякуляция наступает после единичных фрикций); при проведении же повторного полового акта он принимает затяжной, изнурительный характер.
Индекс тревоги у больных был повышен в 2,3 раза (25,6±1,3) по сравнению с нормой (11,2±1,4, p<0,05), индекс депрессии - в 1,8 раза (9,3±1,4) по сравнению с нормой (5,2±1,3, p<0,05), что указывает на лёгкие тревожно-депрессивные состояния у больных ХП с ЭД.
IPSS представлена следующими значениями: боль - 5,6±0,3, дизурия - 5,8±0,7, качество жизни - 4,6±0,5, индекс симптоматики ХП - 13,8±0,6, КИ-ХП - 18,3±0,5, что показывает умеренную симптоматику ХП как по экстенсивности, так и интенсивности.
JJEF у больных в 1,5 раза (47±0,3) меньше по сравнению с нормой (70±1,5). У больных эректильная функция снижена в 1,5 (17,2±0,3), удовлетворенность половым актом - в 1,7 (8,1±0,2), оргазмическая функция - в 1,1 (9,2±0,2), либидо - в 1,4 (6,1±0,2) и удовлетворенность половой жизнью - в 3,3 (2,7±0,2) раза по сравнению с нормой (26,4±0,2, 13,7±0,1, 9,8±0,2, 8,8±0,1 и 9,0±0,2 соответственно, р<0,05 для всех показателей). СФМ у больных составила 18,2±1,4, что в 1,7 раза меньше по сравнению с нормой (31,4±1,2).
При отсутствии своевременной помощи расстройства эякуляции осложняются присоединением других феноменов, что заставляет характеризовать каждое расстройство не только по интенсивности, но и по экстенсивности, добавляя к обозначению интенсивности нарушения римские цифры: I - при изолированном расстройстве эякуляции; II - при сочетании с ослаблением эрекций; III - при сочетании с ослаблением эрекций и снижением полового влечения (или притуплением оргазма). При абсолютном ускорении эякуляции (ejaculatio praecox absoluta - EPA), когда длительность фрикционного периода составляет менее 20 фрикций, EPA II выявлена у 3,6%, EPA III - у 10,6% больных. При относительном ускорении эякуляции (ejaculatio praecox relative - EPR), когда семяизвержение наступает до появления оргазма у женщины, хотя с момента интроекции до эякуляции проходит не менее минуты и мужчина при этом совершает не менее 20-25 фрикций, EPR II выявлена у 27,5%, ЕPR III - у 38,3% больных. При задержанной эякуляции (ejaculatio tarda - ET), когда половой акт носит затяжной характер, ET II выявлена у 2,5%, ET III - у 9,4% больных. ЭД как моносимптом выявлена у 28 (17,5%) больных ХП.
Нами выяснено, что по мере длительности сексуальных расстройств у больных ХП легкие формы ЭД без проведения квалифицированной сексологической помощи утяжеляются и усугубляются. Так, при длительности ХП до 1 года оценка эректильной функции по JJEF составила 24,3±1,3, 1-2 года - 21,2±1,4, 3-4 года - 17,4±1,2, 5-6 лет - 13,5±1,5, 7-8 лет - 12,1±1,4. Между длительностью ХП и данными эректильной функции по JJEF и СФМ выявлена высокая корреляция (r=0,91, р<0,05).
Длина неэрегированного полового члена у больных составила 8,7±0,6 см, продольные размеры яичек 4,4?0,2 см, поперечные - 2,7?0,2 см, что соответствует норме [Jankowski J.T. et al., 2008]. При пальцевом ректальном исследовании у 65,6% больных выявлена болезненность ПЖ, у 75,6% - сглаженность междолевой бороздки, у 82,5% - увеличение размеров ПЖ, у 41,9% - наличие инфильтратов и «западаний» в ПЖ. Оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ в среднем составила 4,9±1,3 балла.
ЭД у больных ХП протекает на фоне следующих сексопатологических синдромов: экзальтированный (истинный, мнимый) - у 53 (33,1%), СПЦД - у 23 (14,4%), СПТ - у 37 (23,1%), невроз ожидания неудачи - у 58 (36,3%), ажиотированно-невротический - у 36 (18,8%), тардэякуляторные расстройства (истинные, мнимые) - у 19 (11,9%), эякуляторная атаксия - у 11 (6,9%), синдром оргастической рефрактерности - у 72 (45%) больных.
У больных ХП вегетативный индекс Кердо повышен в 2 (0,17±0,02), минутный объем крови - в 1,7 (5423,84±436,53), индекс минутного объема крови - в 1,5 (1,42±0,17), коэффициент Хильдебранта - в 1,9 (8,21±0,32) раза по сравнению со здоровыми (0,08±0,01, 3276,57±964,49, 0,94±0,02 и 4,36±0,27 соответственно, p<0,05 для всех показателей), что указывает на симпатикотоническое влияние [Krieger J.N. et al., 2003].
Данные трансректального пальцевого исследования ПЖ коррелировали с данными ТРУЗИ у обследованных (r=0,94, p>0,05). При ТРУЗИ у 124 (77,5%) больных выявлены увеличение, у 9 (5,6%) - уменьшение и у 27 (16,9%) - нормальные размеры ПЖ. Нормальные размеры ПЖ наблюдались у больных с длительностью ХП до 3 лет. По мере длительности ХП уменьшается число больных с нормальными размерами ПЖ (r=0,71, p<0,05). Объем ПЖ у больных был 1,6 раза больше (31,4±2,3 см3) по сравнению с нормой (19,8±0,2 см3, р<0,05).
При ТРУЗИ простаты у 89 (55,6%) больных ХП наблюдалась диффузная неоднородность структуры («мелкосотовый рисунок») в виде чередования гипо- и гиперэхогенных участков, что связано с нарушением кровоснабжения ПЖ, перерастяжением ацинусов застойным секретом (нарушение дренажной функции ПЖ) [Richard G. et al., 2003]. Эхогенность периферической зоны ПЖ была диффузно неоднородной у 121 (75,6%) больного, что оценивалось как следы склероза паренхимы простаты после длительно текущего ХП [Lummus W.E. et al., 2001]. У 81 (50,6%) больного встречались единичные мелкие кальцинаты, у 28 (17,5%) - ретенционные кисты в ПЖ. Мы предложили ультразвуковые критерии стадий ХП: I стадия - увеличение ПЖ и/или эхонегативные участки в паренхиме ПЖ при нормальном объёме ПЖ; II - очаги склероза в паренхиме увеличенной ПЖ; III - очаги склероза, ретенционные кисты и петрификаты в увеличенной ПЖ; IV - обширные очаги склероза и петрификатов в ПЖ («сморщивание» ПЖ). I стадия ХП выявлена у 39 (24,4%), II - у 81 (50,6%), III - у 31 (19,4%) и IV - у 9 (5,6%) больных.
При допплерометрии у больных в фазу релаксации Vmax в ПЖ снижена в 1,3 (11,23±0,21 см/с), Vmin - в 1,8 (2,74±0,12 см/с), диаметр сосудов - в 1,2 (0,48±0,03 мм), ПСС - в 3,3 (0,57±0,13 сосуд/см2), IR - повышен в 1,2 (0,76±0,03), IP - в 1,1 (1,26±0,04) раза по сравнению с нормой (14,13±0,12 см/с, 5,02±0,11 см/с, 0,59±0,03 мм, 1,86±0,11 сосуд/см2, 0,64±0,02, 1,12±0,03 соответственно, p<0,05 ко всем показателям), в фазу эрекции Vmax снижена в 1,2 (6,72±0,31 см/с), Vmin - в 1,8 (2,63±0,11 см/с), IP - в 1,1 (1,64±0,12), ПСС - в 1,7 (1,69±0,12 сосуд/см2), диаметр сосудов - в 1,4 (0,51±0,03 мм), IR повышен в 1,5 (0,61±0,03) раза по сравнению с нормой (7,73±0,36 см/с, 4,61±0,13 см/с, 1,83±0,11, 2,84±0,13 сосуд/см2, 0,69±0,04 мм, 0,42±0,03 соответственно, p<0,05 ко всем показателям).