Материал: Перфоративная язва желудка и 12 кишки

Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

I ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ-10:

К25–Язва желудка К25.1 –Острая с прободением

К25.2 –Острая с кровотечением и прободением К25.5 –Хроническая или неуточнѐнная с прободением К26–Язва двенадцатиперстной кишки К26.1 –Острая с прободением

К26.2 –Острая с кровотечением и прободением К26.5 –Хроническая или неуточнѐнная с прободением К28 –Гастроеюнальная язва К28.1 –Острая с прободением

К28.2 –Острая с кровотечением и прободением К28.5 –Хроническая или неуточнѐнная с прободением

4.Сокращения, используемые в протоколе:

1

5.Дата разработки протокола: 2015 год.

6.Категория пациентов: взрослые.

7.Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндоскописты, врачи отделения лучевой диагностики.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1,2] в таблице 1:

Таблица1 Шкала GRADE

8. Определение Перфоративная язва – это возникновение сквозного дефекта стенки желудка,

двенадцатиперстной кишки или области гастроеюнального анастомоза в центре хронической или острой язвы, который открывается в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство.

9. Клиническая классификация В. С., Савельева, 2005[3]:

по этиологии:

перфорация хронической язвы;

перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.);

по локализации:

язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе, в теле желудка);

язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные);

по клинической форме:

перфорация в свободную брюшную полость (типичная, прикрытая);

атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник –

между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);

сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт;

по фазе перитонита (по клиническим периодам):

фаза химического перитонита (период первичного шока);

фаза бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);

фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого

3

абдоминального) сепсиса.

Необходимо учитывать особенности клинического течения перфоративной язвы в зависимости от периода заболевания и локализации язвы (диагностические

ошибки допускаются в период мнимого благополучия, а также при прикрытой и атипичной перфорации!).

В течении заболевания выделяют:

период шока - первые 6 часов – выраженный болевой синдром –

«кинжальная» боль, брадикардия, «доскообразное» напряжение мышц живота);

период мнимого благополучия - от 6 до 12 часов после перфорации – в

отличие от периода шока болевой синдром не выраженный, больные субъективно отмечают улучшение самочувствия, тахикардия, «доскообразного» напряжения мышц живота нет;

период распространенного перитонита – через 12 часов после перфорации –

появляются признаки прогрессирующего перитонита.

Клиника атипичной (перфорация в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, толщу малого и большого сальника) и прикрытой перфорации отличается менее выраженным болевым синдромом без четкой локализации, отсутствием «доскообразного» напряжения мышц живота.

10. Показания для госпитализации

10.1Показания для плановой госпитализации: нет.

10.2Показания для экстренной госпитализации:

Перфоративная язва является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

11.1Основные (обязательные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику): нет.

11.2Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

11.3Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

11.4Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:

Реализация программы «Скрининг сепсиса» при давности перфорации более 12 часов, наличии признаков распространенного перитонита: осмотр анестезиолога-

4

реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики абдоминального сепсиса, определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия); Лабораторные исследования:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

микрореакция;

анализ крови на ВИЧ;

группа крови и RHфактор;

биохимический анализ крови: (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);

электролиты;

КЩС;

коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ,МНО). Инструментальные исследования с соблюдением нижеследующего алгоритма:

ЭФГДС (Рекомендации 1B);

Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК.

обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении

(Рекомендации 1А) (при предварительном проведении ЭФГДС необходимость в пневмогастрографии в сомнительных случаях отпадает);

ЭКГ, консультация терапевта;

бактериологическое исследование перитонеального экссудата;

гистологическое исследование резецированного органа;

при отсутствии эндоскопической службы с круглосуточным режимом работы

(районные больницы) допустимо ограничиться обзорной рентгенографией брюшной полости с захватом диафрагмы.

5