Материал: Перфоративная язва желудка и 12 кишки
|
|
рвота, метеоризм; |
|
|
|
||
|
|
наличие в анамнезе ЖКБ, |
|||||
|
|
наличие |
УЗ-признаков |
ЖКБ, |
|||
|
|
панкреатита; |
|
|
|
||
|
|
|
повышение |
уровня |
амилазы |
||
|
|
крови и мочи, возможно повышение |
|||||
|
|
уровня билирубина, глюкозы в |
|||||
|
|
крови. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Разрыв аневризмы |
внезапная интенсивная боль в |
|
отсутствие классической триады |
||||
забрюшинного |
эпигастрии. |
симптомов перфоративной язвы; |
|
||||
отдела аорты |
|
|
отсутствие язвы при ЭФГДС; |
|
|||
|
|
|
отсутствие |
клинических |
и |
||
|
|
рентгенологических |
признаков |
||||
|
|
пневмоперитонеума; |
|
|
|||
|
|
|
пожилой возраст; |
|
|
||
|
|
|
наличие |
сердечно-сосудистой |
|||
|
|
патологии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
наличие |
аневризмы |
брюшной |
||
|
|
аорты; |
|
|
|
|
|
|
|
|
нестабильная |
гемодинамика |
с |
||
|
|
тенденцией |
|
к |
снижению |
||
|
|
артериального |
|
давления, |
|||
|
|
тахикардия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
аускультативно: систолический |
||||
|
|
шум в эпигастрии; |
|
|
|||
|
|
|
УЗДГ: аневризма в проекции |
||||
|
|
брюшной аорты; |
|
|
|
||
|
|
|
анемия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Инфаркт миокарда |
внезапная интенсивная боль в |
|
отсутствие классической триады |
||||
|
эпигастрии. |
симптомов перфоративной язвы; |
|
||||
|
|
отсутствие язвы при ЭФГДС; |
|
||||
|
|
|
отсутствие |
клинических |
и |
||
|
|
рентгенологических |
признаков |
||||
|
|
пневмоперитонеума; |
|
|
|||
|
|
|
пожилой возраст; |
|
|
||
|
|
|
наличие |
сердечно-сосудистой |
|||
|
|
патологии, |
|
повторяющиеся |
|||
|
|
стенокардии; |
|
|
|
||
|
|
|
ЭКГ: патологический зубец Q, |
||||
|
|
элевация ST-сегмента; |
|
|
|||
|
|
|
наличие |
маркеров повреждения |
|||
|
|
кардиомиоцитов |
(тропониновый |
||||
|
|
тест, изофермент МВ-КФК) в крови. |
|||||
13.Цели лечения:
ликвидация перфоративного отверстия; проведение комплексного лечения перитонита;
11
проведение комплексного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
14.Тактика лечения:
Перфоративная язва является абсолютным показанием к экстренной операции(Рекомендации 1А).
Основные принципы лечения абдоминального сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока, развившихся на фоне перфоративной язвы изложены в клиническом протоколе «Перитонит».
14.1Немедикаментозное лечение:
режим – постельный; диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол
0, в послеоперационном периоде - раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации.
14.2Медикаментозное лечение:
14.2.1Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится.
14.2.2Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: NB! Hенаркотические анальгетики при язве противопоказаны!
№ |
название МНН |
доза |
кратност |
способ |
продолжит |
примечание |
уров |
п/п |
|
|
ь |
введения |
ельность |
|
ень |
|
|
|
|
лечения |
|
доказ |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
тель |
|
|
|
|
|
|
|
но |
|
|
|
|
|
|
|
сти |
|
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции) |
|
|||||
1 |
Морфина |
1%-1 мл |
через |
первые |
1-2 дня |
Наркотический |
В |
|
гидрохлорид |
|
каждые |
сутки в/м |
|
анальгетик, для |
|
|
|
|
6 часов |
|
|
обезболивания в |
|
|
|
|
|
|
|
послеоперационном |
|
|
|
|
|
|
|
периоде |
|
2 |
Тримеперидин |
раствор для |
через |
в/м |
1-2 дня |
Наркотический |
В |
|
|
инъекций 2% |
каждые |
|
|
анальгетик, для |
|
|
|
- 1 мл |
4-6 |
|
|
обезболивания в |
|
|
|
|
часов |
|
|
послеоперационном |
|
|
|
|
|
|
|
периоде |
|
|
Опиоидный наркотический анальгетик (1-2 сутки после операции) |
|
|||||
3 |
Трамадол |
100 мг – 2 мл |
2-3 раза |
в/м |
в течение |
Анальгетик смешанного |
А |
|
|
|
|
|
2-3 дней |
типа действия - в |
|
|
|
|
|
|
|
послеоперационном |
|
|
|
|
|
|
|
периоде |
|
|
|
Антибактериальные препараты |
|
|
|||
|
|
(рекомендуемые схемы даны –п.14.4.2) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
12 |
6 |
Ампициллин |
внутрь, |
|
4–6 раз |
внутрь, |
от 5–10 |
Антибиотик группы |
А |
|
|
разовая доза |
в сутки |
в/в, в/м |
дней до |
полусинтетических |
|
|
|
|
для |
|
|
|
2–3 нед и |
пенициллинов широкого |
|
|
|
взрослых — |
|
|
более |
спектра |
|
|
|
|
0,25-0,5 г, |
|
|
|
|
|
|
|
|
суточная — |
|
|
|
|
|
|
|
|
2–3 г. В/м по |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,25–0,5 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
каждые 6–8 ч |
|
|
|
|
|
|
7 |
Амоксицил- |
взрослым и |
2-3 раза |
Внутрь, |
5-10 дней |
Антибиотик группы |
А |
|
|
лин |
детям старше |
в сутки |
в/м, в/в |
|
полусинтетических |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
пенициллинов широкого |
|
|
|
лет (массой |
|
|
|
спектра |
|
|
|
|
тела более 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
кг) — |
|
|
|
|
|
|
|
|
внутрь, по |
|
|
|
|
|
|
|
|
500 мг 3 раза |
|
|
|
|
|
|
|
|
в сутки (до |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,75–1 г 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
при тяжелых |
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекциях); |
|
|
|
|
|
|
|
|
макси- |
|
|
|
|
|
|
|
|
мальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
суточная |
|
|
|
|
|
|
|
|
доза — 6 г |
|
|
|
|
|
|
8 |
Цефуроксим |
по 0,5–2 |
г |
2-3 раза |
в/м, в/в |
7-14 дней |
Цефалоспорины 2-го |
А |
|
|
|
|
в сутки |
|
|
поколения |
|
9 |
Цефтазидим |
по 0,5–2 |
г |
2-3 раза |
в/м, в/в |
7-14 дней |
Цефалоспорины 3-го |
А |
|
|
|
|
в сутки |
|
|
поколения |
|
10 |
Цефтриаксон |
средняя |
|
1-2 раза |
в/м, в/в |
7-14 |
Цефалоспорины 3-го |
А |
|
|
суточная |
|
|
(зависит |
поколения |
|
|
|
|
доза |
|
|
|
от |
|
|
|
|
составляет |
|
|
течения |
|
|
|
|
|
1–2 г. 1 раз в |
|
|
заболеван |
|
|
|
|
|
сутки или |
|
|
ия) |
|
|
|
|
|
0,5–1 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
каждые 12 ч. |
|
|
|
|
|
|
11 |
Цефотаксим |
1 г через |
3-4 раза |
в/м, в/в |
7-14 дней |
Цефалоспорины 3-го |
А |
|
|
|
каждые |
|
|
|
|
поколения |
|
|
|
12 ч,в |
|
|
|
|
для стартовой |
|
|
|
тяжелых |
|
|
|
эмпирической |
|
|
|
|
случаях дозу |
|
|
|
антибиотикотерапии |
|
|
|
|
увеличивают |
|
|
|
|
|
|
|
|
до 3 или 4 г в |
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
|
|
|
|
|
|
12 |
Цефоперазон |
средняя |
|
каждые |
в/м, в/в |
7-10 дней |
Цефалоспорины 3-го |
А |
|
|
суточная |
12 часов |
|
|
поколения |
|
|
|
|
доза для |
|
|
|
|
Для стартовой |
|
|
|
взрослых — |
|
|
|
эмпирической |
|
|
|
|
2–4 г, при |
|
|
|
антибиотикотерапии |
|
|
|
|
тяжелых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
инфекциях |
|
|
|
|
|
|
|
— до 8 г; для |
|
|
|
|
|
|
|
детей 50– |
|
|
|
|
|
|
|
200 мг/кг |
|
|
|
|
|
13 |
Цефепим |
0,5–1 г (при |
2-3 раза |
в/м, в/в |
7–10 дней |
Цефалоспорины 4-го |
А |
|
|
тяжелых |
|
|
и более |
поколения |
|
|
|
инфекциях |
|
|
|
Для стартовой |
|
|
|
до 2 г). |
|
|
|
эмпирической |
|
|
|
|
|
|
|
антибиотикотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
Гентамицин |
разовая |
2-3 раза |
в/в, в/м |
7-8 дней |
Аминогликозиды |
В |
|
|
доза — |
|
|
|
|
|
|
|
0,4 мг/кг, |
|
|
|
|
|
|
|
суточная — |
|
|
|
|
|
|
|
до 1,2 мг/кг., |
|
|
|
|
|
|
|
при тяжелых |
|
|
|
|
|
|
|
инфекциях |
|
|
|
|
|
|
|
разовая |
|
|
|
|
|
|
|
доза — 0,8– |
|
|
|
|
|
|
|
1 мг/кг. |
|
|
|
|
|
|
|
Суточная — |
|
|
|
|
|
|
|
2,4–3,2 мг/кг, |
|
|
|
|
|
|
|
максимальна |
|
|
|
|
|
|
|
я суточная — |
|
|
|
|
|
|
|
5 мг/кг |
|
|
|
|
|
15 |
Амикацин |
10–15 мг/кг. |
2-3 раза |
в/в, в/м |
при в/в вв |
Аминогликозиды |
А |
|
|
|
|
|
едении — |
|
|
|
|
|
|
|
3–7 дней, |
|
|
|
|
|
|
|
при в/м — |
|
|
|
|
|
|
|
7–10 |
|
|
|
|
|
|
|
дней. |
|
|
16 |
Ципрофлок- |
250мг-500мг |
2 раза |
внутрь, |
7-10 дней |
Фторхинолоны |
В |
|
сацин |
|
|
в/в |
|
|
|
17 |
Левофлок- |
внутрь: 250– |
|
внутрь, |
7-10 дней |
Фторхинолоны |
А |
|
сацин |
750 мг 1 раз |
|
в/в |
|
|
|
|
|
в сутки. В/в: |
|
|
|
|
|
|
|
капельно |
|
|
|
|
|
|
|
медленно |
|
|
|
|
|
|
|
250–750 мг |
|
|
|
|
|
|
|
каждые 24 ч |
|
|
|
|
|
|
|
(дозу 250– |
|
|
|
|
|
|
|
500 мг |
|
|
|
|
|
|
|
вводят в |
|
|
|
|
|
|
|
течение 60 |
|
|
|
|
|
|
|
мин, |
|
|
|
|
|
|
|
750 мг — в |
|
|
|
|
|
|
|
течение 90 |
|
|
|
|
|
|
|
мин). |
|
|
|
|
|
18 |
Моксифлок- |
400 мг |
1 раз в |
в/в |
|
ФторхинолоныIV |
А |
|
сацин |
|
сутки |
(инфузия |
|
поколения |
|
|
|
|
|
в течение |
|
|
|
|
|
|
|
60 мин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
19 |
Азтреонам |
0,5-1,0 г |
|
в/в или в/ |
|
Монобактам, |
|
|
|
|
|
м |
|
моноциклический β- |
|
|
|
|
|
3,0- |
|
лактам |
|
|
|
|
|
8,0 г/сут в |
|
|
|
|
|
|
|
3-4 введе- |
|
|
|
|
|
|
|
ния; |
|
|
|
|
|
|
|
при |
|
|
|
|
|
|
|
синегнойн |
|
|
|
|
|
|
|
ой инфек- |
|
|
|
|
|
|
|
ции - до |
|
|
|
|
|
|
|
12,0 г/сут; |
|
|
|
20 |
Меропенем |
500 мг, при |
каждые |
в/в |
7-10 дней |
Карбапенемы |
А |
|
|
внутрибольн |
8 часов |
|
|
|
|
|
|
ичных |
|
|
|
|
|
|
|
инфекциях |
|
|
|
|
|
|
|
— 1 г |
|
|
|
|
|
21 |
Имипенем |
0,5-1,0 г |
1 раз в |
в/в |
7-10 дней |
Карбапенемы |
А |
|
|
каждые 6-8 ч |
сутки |
|
|
|
|
|
|
(но не более |
|
|
|
|
|
|
|
4,0 г/сут) |
|
|
|
|
|
22 |
Эртапенем |
1г |
1 раз в |
в/в, в/м |
3-14 дней |
Карбапенемы |
|
|
|
|
сутки |
|
|
|
|
23 |
Дорипенем |
500 мг |
каждые |
в/в |
7-10 дней |
Карбапенемы |
А |
|
|
|
8 часов |
|
|
|
|
24 |
Азитромицин |
по 500 мг/сут |
1 раз в |
внутрь |
3 дня |
Азалиды |
А |
|
|
|
сутки |
|
|
|
|
25 |
Кларитро |
по 250–500 |
2 раза в |
внутрь |
10 дней |
Макролиды |
А |
|
мицин |
мг |
сутки |
|
|
|
|
26 |
Тигециклин |
100мг в/в в |
|
в/в |
7 дней |
Глицилциклин |
В |
|
|
первое |
|
|
|
|
|
|
|
введение, по |
|
|
|
|
|
|
|
50 мг каждые |
|
|
|
|
|
|
|
12 часов |
|
|
|
|
|
27 |
Ванкомицин |
по 0,5 г |
2- 4 раза |
внутрь, |
7-10 дней |
Гликопептиды |
В |
|
|
каждые 6 ч |
|
в/в |
|
|
|
|
|
или по 1 г |
|
|
|
|
|
|
|
каждые 12 ч |
|
|
|
|
|
28 |
Метронидазол |
разовая доза |
каждые |
в/в, |
7-10 дней |
Нитроимидазолы |
В |
|
|
составляет |
8 часов |
внутрь |
|
|
|
|
|
500 мг, |
|
|
|
|
|
|
|
скорость в/в |
|
|
|
|
|
|
|
непре- |
|
|
|
|
|
|
|
рывного |
|
|
|
|
|
|
|
(струйного) |
|
|
|
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
|
|
капельного |
|
|
|
|
|
|
|
введения — |
|
|
|
|
|
|
|
5 мл/мин. |
|
|
|
|
|
29 |
Флуконазол |
2 мг/мл – |
1 раз в |
в/в |
одно- |
Противогрибковое |
А |
|
|
100мл |
сутки |
медлен- |
кратно |
средство группы азолов |
|
|
|
|
|
но в |
|
для профилактики и |
|
|
|
|
|
течение |
|
лечения микозов |
|
15