Материал: Перфоративная язва желудка и 12 кишки

11.5 Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (по показаниям для уточнения диагноза):

пневмогастрография (при отсутствии возможности проведения экстренной

ЭФГДС, наличии отчетливой клинической картины перфоративной язвы при физикальном исследовании и отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума);

УЗИ брюшной полости (для подтверждения наличия свободной жидкости)

(Рекомендации 1B);

обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения заболеваний легких и плевры);

вагинальное исследование;

при отсутствии рентгенологического признака пневмоперитонеума – КТ (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);

NB! – учитывать риск радиационного облучения при КТ для молодых пациентов!

при отсутствии КТ-признака пневмоперитонеума - КТ с пероральным

контрастированием – тройное контрастирование (при наличии КТ в лечебном учреждении) (Рекомендации 1B);

лапароскопия(Рекомендации 1B);

биопсия из язвы желудка или ДПК;

определение онкомаркеров методом ИФА (при наличии технической возможности);

определение уровня лактата;

прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный

иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);

определение ЦВД;

определение почасового диуреза;

определение HBsAgв сыворотке крови;

6

определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови

методом ИФА.

11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация,

определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

12. Диагностические критерии:

12.1 Жалобы и анамнез:

Жалобы: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, резкая слабость в отдельных случаях до потери сознания, холодный пот, сухость во рту.

Сбор анамнеза при подозрении на перфоративную язву имеет большую диагностическую ценность и должен быть особенно тщательным:

внезапное острое начало заболевания – «кинжальная» боль - симптом Дьелафуа

(Dieulafoy), иррадиирующая в левое плечо и лопатку (перфорация язвы желудка), в правое плечо и лопатку (перфорации язвы ДПК) – симптом Элекера (Eleker –

Brunner);

наличие подтвержденного инструментально язвенного анамнеза, Д-наблюдение

в поликлинике по поводу язвенной болезни; перенесенные ранее операции по поводу перфоративной язвы, язвенного гастродуоденального кровотечения, пилородуоденального стеноза; сезонные боли, боли после еды, ночные, «голодные» боли;

наличие в анамнезе факторов риска, спровоцировавших данное осложнение:

длительная терапия НПВП по поводу заболеваний сердца, суставов, травмы, неврологических заболеваний, уремия на фоне ХПН или ОПН, гормонотерапия, вредные привычки, нарушение режима питания.

12.2Физикальное исследование:

В первый период (до 6 часов) при физикальном исследовании выявляют шок. Больной в вынужденном положении с приведенными к животу ногами, не меняет положения тела, бледный, покрыт холодным потом, с испуганным выражением лица.

Объективно: брадикардия (вагусный пульс), гипотония, тахипное.

Язык чистый, влажный. Живот в акте дыхания не участвует, доскообразно напряжен, резко болезнен в эпигастрии, в проекции правого бокового канала; перкуторно – исчезновение печеночной тупости в положении больного на спине – симптом Спижарного (Жобера).Симптомы раздражения брюшины положительны:

7

симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, при ректальном и вагинальном исследовании определяется болезненность в проекции дугласова пространства – симптом Кулленкампфа.

Второй период (от 6 до 12 часов). Лицо больного приобретает нормальную окраску. Боль становится менее интенсивной, больной субъективно отмечает значительное улучшение, неохотно дает себя осматривать. Именно поэтому второй период называют периодом мнимого благополучия.

Объективно: брадикардия сменяется умеренной тахикардией. Язык становится сухим, обложенным.

Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, в проекции правого бокового канала, однако доскообразное напряжение исчезает.

Перкуторно: в отлогих местах определяется притупление – симптом Кервена (De Querven), печеночная тупость не определяется (симптом Спижарного). Аускультативно: перистальтика ослаблена или отсутствует. Положительны симптомы раздражения брюшины, особенно информативно определение симптома Кулленкампфа.

Третий период абдоминального сепсиса (через 12 часов от момента заболевания).

Состояние больного прогрессивно ухудшается. Больной беспокоен.Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота, рвота бывает повторной, застойной. Отмечается сухость кожи и слизистой, язык сухой, обложенный коричневым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, напряжен; перкуторно: притупление в отлогих местах из-за скопления жидкости; аускультативно: перистальтика отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

Чаще всего больные обращаются в первый период заболевания, который отличается классической триадой симптомов:

симптом Дьелафуа (Dieulafoy) - внезапная интенсивная «кинжальная» боль в эпигастрии;

язвенный анамнез;

доскообразное напряжение мышц живота.

Также определяются следующие симптомы:

Симптом Спижарного (Жобера) – исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

Френикус-симптом Элекера (Eleker – Brunner) – иррадиация боли в правое надплечье и правую лопатку;

Симптом Кервена (DeQuerven) – болезненность и притупление в правом боковом канале и в правой подвздошной ямке;

Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) –

приректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства;

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского).

8

При развитии абдоминального сепсиса (см. Приложение 1)к местным проявлениям (боль в животе, мышечное напряжение, положительные симптомы раздражения брюшины) присоединяются 2 и более критерия синдрома системного воспалительного ответа:

определяется температура тела выше ≥ 38С или ≤ 36С, тахикардия ≥ 90/мин, тахипное > 20/мин,

лейкоциты> 12 х109/л или < 4 х 109/л, или наличие >10% незрелых форм).

При тяжелом абдоминальном сепсисе и септическом шоке (см. Приложение развивается дисфункция органов):

гипотензия (САД< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),

гипоперфузия (острое изменение психического статуса, олигоурия,

гиперлактатацидемия).

Для объективной оценки тяжести состояния используются интегральные шкалы APACHE, SAPS, SOFA, MODS, а также специфические шкалы - Мангеймский индекс перитонита, Прогностический индекс релапаротомий (см. Приложения).

12.3 Лабораторные критерии:

общий анализ крови: нарастающий лейкоцитоз, лимфоцитопения, сдвиг лейкоформулы влево;

биохимический анализ крови: повышение уровня мочевины, креатинина;

гиперлактатацидемия (при шоке);

повышение уровня прокальцитонина (см. Приложение 2);

коагулограмма: ДВС-синдром (при развитии абдоминального сепсиса).

12.4 Инструментальные исследования:

Инструментальные исследования позволяют определить несомненные признаки заболевания:1) наличие язвы, 2) наличие перфоративного отверстия, 3) наличие пневмоперитонеума, 4) наличие свободной жидкости в брюшной полости.

ЭФГДС - наличие язвы с перфоративным отверстием (в некоторых случаях перфоративная язва может не визуализироваться) (Рекомендации 1B);

Обзорная рентгенография брюшной полости – наличие пневмоперитонеума

(Рекомендации 1А);

9

УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости

(Рекомендации 1B);

КТ с пероральным контрастированием – наличие контраста в желудке, ДПК и

брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия (Рекомендации

1B);

КТ с пероральным контрастированием – наличие свободного газа и свободной

жидкости в брюшной полости, обнаружение язвы и перфоративного отверстия

(Рекомендации 1B);

лапароскопия – наличие свободной жидкости, свободного газа, перфоративного

отверстия (Рекомендации 1B).

12.5 Показания для консультации специалистов:

консультация терапевта: исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии консультация онколога при подозрении на малигнизацию;

консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете; консультация нефролога при наличии признаков ХПН.

консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии); консультация нефролога (при наличии признаков ХПН); консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета).

12.6Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом,острым панкреатитом, разрывом аневризмы забрюшинного отдела аорты, инфарктом миокарда (таблица 2).

Таблица 2

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы

10