ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛУЧЕВОГО НЕРВА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ОЦЕНКА ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ЕГО РЕВИЗИИ
Ю.А. Боголюбский, А.М. Фай, И.И. Мажорова, А.Ю. Ваза, Е.Ю. Трофимова
ГБУЗ Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва, 129090, Россия
Резюме
Проблема повреждений лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости сохраняет свою актуальность. эти осложнения встречаются достаточно часто и характеризуются длительным периодом лечения и значительным количеством неудовлетворительных исходов. Подход к диагностике и лечению таких повреждений неоднозначен, одним из дискутируемых вопросов является целесообразность первичной ревизии лучевого нерва.
Цель работы - обоснование применения ультразвукового метода для периоперационной диагностики повреждений лучевого нерва при переломах диафиза плечевой кости в ранние сроки после травмы и определение показаний к ревизии поврежденного лучевого нерва при выполнении остеосинтеза.?Пациентам с переломами плечевой кости, осложненными травматическим повреждением лучевого нерва, в периоперационном периоде выполняли ультразвуковое исследование лучевого нерва. Обследовано 43 пациента. Оценивали непрерывность нерва, его взаимоотношение с костными отломками и элементами металлоконструкций. На основании полученных данных принимали решение о целесообразности ревизии лучевого нерва при выполнении остеосинтеза. Результаты визуализации лучевого нерва при УЗИ совпадали с интраоперационными находками.
Сделаны выводы о целесообразности выполнения ультразвукового исследования в ранние сроки после травмы, задачах, сроках и технике исследования.
Ключевые слова: перелом диафиза плечевой кости; травматическая нейропатия лучевого нерва; ультразвуковое исследование; ревизия лучевого нерва.
Summary
PERIOPERATIVE DIAGNOSIS OF INJURIES OF THE RADIAL NERVE IN CLOSED HUMERAL SHAFT FRACTURE AND EVALUATION OF THE FEASIBILITY OF ITS PRIMARY ExPLORATION
Bogolyubsky Yu.A.A, Fayn A.M.B, Mazhorova I.I.C, Vaza A.Yu.D, Trofimova E.Yu.
The Moscow Department of Health N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, 129090, Russia
The problem of injuries of the radial nerve in humeral shaft fracture remains relevant. These complications are quite common and are characterized by a long period of treatment and a significant number of unsatisfactory outcomes. The approach to the diagnosis and treatment of such injuries is ambiguous, one of the debatable issues is the expediency of the early surgical management of radial nerve palsy.?The purpose of this study is to substantiate the use of the ultrasonic method for perioperative diagnosis of radial nerve damage in fractures of the humeral shaft in the early period after injury and to determine the indications for the revision of the damaged radial nerve in the performance of osteosynthesis.
Patients with humeral shaft fractures complicated by traumatic injury of the radial nerve were performed ultrasound examination of the radial nerve in the perioperative period. 43 patients were examined. The continuity of the nerve, its relationship with bone fragments and elements of metal implants were evaluated. On the basis of the obtained data, the decision was made on the expediency of the radial nerve surgical exploration during osteosynthesis. The results of imaging of the radial nerve at ultrasound coincided with intraoperative findings.
Conclusions about the purposefulness of ultrasound examination in the early period after injury, tasks, timing and technique of the study. key words: humeral shaft fracture; traumatic radial nerve palsy; ultrasound examination; exploration of the radial nerve.
Информация об авторах
лучевой нерв кость травма
Боголюбский Юрий Андреевич - научный сотрудник отделения неотложной травматологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского.?e-mail: bo_y_an@mail.ru
Файн Алексей Максимович - д.м.н., заведующий научным отделением неотложной травматологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского. e-mail: finn.loko@mail.ru
Мажорова Ирина Игоревна - научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики НИИСП им. Н.В. Склифосовского.?e-mail: shinycoin@yandex.ru
Ваза Александр Юльевич - к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии НИИСП им. Н.В. Склифосовского. e-mail: vazal@inbox.ru
Трофимова Елена Юрьевна - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики НИИСП им. Н.В. Склифосовского. e-mail: yuioffe@rambler.ru
Information about the autors
Bogolyubsky Yury Andreevich - research officer, Department of emergency Traumatology. e-mail: bo_y_an@mail.ru
Fayn Alexey Maximovich - Doctor of Medicine, head of the Department of emergency Traumatology. e-mail: finn.loko@mail.ru
Mazhorova Irina Igorevna - research officer, Department of Ultrasound Diagnosis. e-mail: shinycoin@yandex.ru
Vaza Alexander Yul'evich - PhD in Medicine, leading research officer, Department of emergency Traumatology. e-mail: vazal@inbox.ru
Trofimova Elena Yur'evna - Doctor of Medicine, Professor, chief research officer of the Department of Ultrasound Diagnosis. e-mail: yuioffe@rambler.ru
Первичная травматическая нейропатия лучевого нерва - частое осложнение переломов диафиза плечевой кости, встречающееся, по данным разных авторов, в 3,1-18,8% случаев [1,2].
Частота вторичных травматических нейропатий, возникающих на фоне лечения, составляет 3,6-19,2% [2,3]. Для травматических повреждений лучевого нерва характерны длительные сроки сохранения двигательных и чувствительных расстройств и значительное количество неудовлетворительных результатов лечения - до 22% [1,2,3].
Диагностические задачи при таких повреждениях сводятся к оценке состояния лучевого нерва в остром периоде травмы и к контролю состояния нерва в процессе лечения.
Диагностика анатомического и функционального состояния лучевого нерва в ранние сроки после повреждения дает основания для выбора тактики и метода лечения травматической нейропатии. Клинический метод позволяет установить факт повреждения нерва, но не дает представления о характере нейропатии. Поскольку выполнение электронейромиографии (эНМГ), дающей возможность судить о функциональном состоянии нерва, в ранние сроки после повреждения малоинформативно, максимальную ценность представляет метод визуальной диагностики [2,4]. Наибольшее распространение в этом качестве получило ультразвуковое исследование (УЗИ). Преимуществами метода являются неинвазивность, относительная простота, возможность повторных исследований в динамике, низкая стоимость исследования. К недостаткам можно отнести значительную степень субъективности в интерпретации полученных данных.
В доступной литературе, как российской, так и зарубежной, обсуждается в основном применение УЗИ на этапах реабилитации, в качестве метода контроля восстановления поврежденного нерва [2,3,5,6,7]. Между тем, именно в остром периоде травмы, визуализация лучевого нерва позволила бы получить диагностические данные, на основании которых определяется тактика лечения травматической нейропатии.
Одним из краеугольных камней в вопросах тактики лечения травматических повреждений периферических нервов, является вопрос о необходимости ревизии нерва в ранние сроки после травмы.
Ряд исследователей предлагает обязательно выполнять ревизию лучевого нерва при диагностированной травматической нейропатии, даже в том случае, когда оперативная техника остеосинтеза не требует его выделения [8,9]. Мотивом ревизии является возможное повреждение нерва, требующее его восстановления оперативным путем. В то же время, ревизия лучевого нерва сама по себе достаточно травматична для нервного ствола. При остеосинтезе плечевой кости пластиной с выделением лучевого нерва, частота ятрогенных нейропатий, по данным некоторых авторов, составляет от 5,1 до 29% [8,10,11]. Наличие на этапе планирования операции убедительных данных о целостности нерва и отсутствии продолжающегося травмирующего воздействия костных отломков могло бы избавить пациентов от ненужных ревизий лучевого нерва.
Цель работы - уточнить возможности и особенности применения ультразвукового метода для периоперационной диагностики повреждений лучевого нерва при переломах диафиза плечевой кости в ранние сроки после травмы и определить показания к ревизии поврежденного лучевого нерва при выполнении остеосинтеза.
Материал и методы
За период 2013-2017 гг. в НИИСП им. Н.В. Склифосовского оперировали 43 пациентов с указанной патологией (из них 22 мужчины и 21 женщина). Средний возраст пациентов составил 42,5 лет (min 18.0, max 89.0; М 36; СО 18,9; 95%ДИ 36,9-48,3).
Причины травмы - падение на ровной поверхности или с высоты до 1 метра - 20 человек, ДТП - 11 человек, спортивные травмы (велосипед, армрестлинг) - 8 человек, падение с высоты более 1 м - 4 человека. Таким образом, для переломов плечевой кости, осложненных нейропатией лучевого нерва, характерен как высокоэнергетический (ДТП, кататравма - 34,9%), так и низкоэнергетический (65,1%) характер травмы.
В одном случае перелом был открытый (1 тип по GustilloAnderson), в остальных случаях повреждения носили закрытый характер. Все переломы, за исключением одного случая, были локализованы в средней и нижней третях плеча. По классификации АО к типу А переломы относились у 28 пациентов (65,1%), ктипуВ-у6(14,0%) иктипу С-у9(20,9%). У 19 пациентов был выполнен остеосинтез плечевой кости блокированным штифтом, а у 24 пациентов - пластиной. У 38 пациентов была первичная травматическая нейропатия лучевого нерва, у одного пациента нейропатия развилась на пятые сутки после травмы, у четырех нейропатия являлась осложнением оперативного лечения (в двух случаях после остеосинтеза пластиной, в одном - после остеосинтеза блокированным штифтом, в одном случае - в результате компрессии проволочным серкляжем). Первичное исследование выполняли в срок от 1 до 18 суток со дня травмы (от 1 до 6 суток после поступления в стационар). При этом у 37 пациентов (86,0%) первичное исследование было выполнено в течение первых двух суток после поступления в стационар. Повторные УЗИ выполняли в послеоперационном периоде на 2-7 сутки после операции, а также в динамике в сроки от 1 до 6 месяцев. Всего было выполнено 76 исследований (без учета исследований неповрежденных конечностей).
Обследование пациентов проводили на ультразвуковых сканерах esaote MyLab 70 линейным датчиком диапазоном частот сканирования 5-10 МГц и esaote MyLab Class C линейным датчиком с частотой сканирования 5-13 МГц и конвексным датчиком 1-8 МГц. Для визуализации использовали режим серой шкалы (В-режим), цветовое (ЦДК) и энергетическое допплеровское (эД) сканирование.
Оценивали непрерывность ствола нерва, его взаимоотношение с костными отломками и элементами металлоконструкций (при исследовании в послеоперационном периоде).
Структуру нерва исследовали по стандартной методике в режиме серой шкалы с определением размеров, формы, эхогенности и эхоструктуры. При оценке структуры нервного ствола принимали во внимание такие характеристики, как четкость контуров ствола и оболочек, наличие и качество дифференцировки на пучки. В режимах ЦДК и эД оценивали наличие кровотока в структуре нерва и в окружающих тканях. Лучевой нерв сканировали в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (продольное и поперечное сканирование).
На поврежденной конечности лучевой нерв исследовали на уровне повреждения, а также на проксимальном и дистальном участках сегмента. Для сравнения, при первичном исследовании оценивали лучевой нерв на неповрежденной конечности.
Как при первичном, так и при повторных исследованиях, кроме состояния собственно лучевого нерва, оценивали также мягкие ткани поврежденного сегмента: наличие отека, гематом и их возможное влияние на нерв, а также повреждение мышц.
Исследование проводили в положении пациента сидя, с согнутой под углом 90° в локтевом суставе рукой, при этом под предплечье подкладывали подушку для придания руке устойчивого положения. Как показала практика, при наличии должного контакта с пациентом и стабильном положении руки во время сканирования, болевые ощущения не возникали или были минимальными.
Для оценки чувствительности и движений использовали балльные шкалы H. Seddon, O. Nickolson в модификации К.А. Григоровича и С.П. Галича, где оценкам чувствительности S0 и движений М0 соответствуют анестезия и паралич, а S5 и М5 - нормальные чувствительность и двигательная функция.
Результаты и обсуждение
У 39 пациентов первичное обследование было выполнено в ранние сроки (до 10 суток с момента травмы). Посттравматический отек и гематома мягких тканей поврежденного сегмента, нарастающие до максимума на 3-4 сутки после травмы, затрудняли исследование, однако, лишь в трех случаях сделали визуализацию нерва невозможной (Рис. 1). этим пациентам УЗИ было выполнено повторно, после уменьшения отека.
При исследованиях на ранних сроках после травмы были выявлены следующие закономерности.
С учетом повторных УЗИ у пациентов с выраженным отеком мягких тканей, признаки повреждения лучевого нерва были выявлены во всех случаях.
При этом полное повреждение нервного ствола было выявлено только в одном случае (2,3%) у пациента с высокоэнергетическим механизмом травмы (ДТП). При первичном УЗИ был выявлен перерыв лучевого нерва на уровне перелома плечевой кости, что было подтверждено интраоперационно. Пациенту выполнили открытый остеосинтез блокируемым штифтом, пластику лучевого нерва аутотрансплантатом из его мышечной ветви.
У остальных пациентов повреждение нерва расценивали как частичный аксонотмезис или нейропраксию.
Уровень повреждения нерва (зона максимальных изменений эхогенности и эхоструктуры) соответствовал уровню перелома плечевой кости у 42 из 43 пациентов (97,7%). Только в одном случае, при переломе верхней трети диафиза плечевой кости, локус повреждения лучевого нерва находился дистальнее, на уровне входа в спиральный канал, и повреждение было расценено нами как тракционное.
Визуализация лучевого нерва в верхней трети плеча при исследованиях, выполняемых в ранние сроки после травмы, затруднена, так как в процессе сканирования необходимо менять положение руки. это вызывает боль в области перелома и может привести к вторичному смещению отломков. Поэтому при первичном исследовании мы осматривали лучевой нерв от уровня бифуркации до границы верхней и средней третей плеча. При повторных исследованиях, после выполнения остеосинтеза плечевой кости и уменьшения послеоперационного болевого синдрома, исследование выполняли на всем протяжении лучевого нерва на уровне плеча.
Состояние осевых цилиндров на протяжении нерва при исследовании в срок до 3 суток после повреждения, в силу незавершенности Валлеровской дегенерации, достоверно оценить не представлялось возможным. Отмечали нарушение дифференцировки интраневральных пучков, что может свидетельствовать о развивающемся распаде осевых цилиндров, у 33 из 37 пациентов (89,2%).
Во всех случаях отмечали снижение эхогенности нерва, что соответствует отеку нервного ствола. Максимальное снижение эхогенности отмечали в области предполагаемого повреждения нерва, однако, изменения распространялись и по ходу нервного ствола, в основном, дистальнее уровня повреждения (Рис. 2).
Взаимоотношение лучевого нерва с костными отломками оценивали при каждом исследовании.