В тех случаях, когда непосредственного контакта нерва и костных отломков не было, нейропатию расценивали как тракционную. При этом отмечали снижение эхогенности ткани и утолщение нерва на значительном (до 14,2 см) протяжении. В этих случаях ревизию лучевого нерва выполняли, только если ее необходимость диктовалась хирургическим доступом к плечевой кости.
Клинический пример1. Больной В., 41 года, в результате падения на плоскости получил закрытый перелом правой плечевой кости (Рис. 3), осложненный первичной травматической нейропатией лучевого нерва (S 0-1, М 0-1).
По результатам выполненного в предоперационном периоде УЗИ (Рис. 4) было принято решение о выполнении операции остеосинтеза по закрытой методике, без ревизии лучевого нерва.
Выполнили закрытый остеосинтез плечевой кости блокируемым штифтом (Рис. 5).
При контрольном УЗИ также не было выявлено неблагоприятного воздействия костных отломков на лучевой нерв. В последующем на фоне проводимой терапии отметили восстановление чувствительности до уровня S4 через 6 недель, разгибание кисти до уровня M4 и отведение 1 пальца до уровня М2 через 7 недель.
Выявление во время первичного исследования тесного прилежания нерва к одному из основных отломков и ангуляции на этом уровне, а также снижения эхогенности нерва и уменьшения его поперечного размера, расценивали как компрессию и натяжение нервного ствола. Такие изменения были выявлены у 6 пациентов (14,0%). В двух из этих случаев перед оперативным вмешательством была выполнена закрытая репозиция отломков под УЗ-контролем положения нерва, что дало возможность устранить компрессирующее и тракционное воздействие.
Клинический пример 2. Больная С., 25 лет, при занятиях спортом получила закрытый перелом правой плечевой кости (Рис. 6), сопровождающийся первичной травматической нейропатией лучевого нерва (S0-1, M0).
При первичном УЗИ были выявлены признаки натяжения и компрессии ствола лучевого нерва дистальным отломком плечевой кости. На этом же уровне отмечались характерные изменения структуры нерва: снижение эхогенности, нарушение дифференцировки на пучки (Рис. 7).
Непосредственно перед оперативным вмешательством, под УЗ-контролем положения нерва, была выполнена закрытая репозиция костных отломков, что позволило устранить натяжение и компрессию нервного ствола. (Рис. 8).
Такое взаиморасположение отломков и лучевого нерва позволило выполнить закрытый остеосинтез плечевой кости блокированным штифтом (Рис. 9).
При контрольном УЗИ, выполненном на 6-е сутки после операции, была подтверждена непрерывность нервного ствола, отсутствие натяжения и компрессии нерва, сохранялся отек ствола нерва. При исследовании, выполненном через 4 месяца после операции, отмечали положительную динамику в виде уменьшения толщины нерва и площади его поперечного сечения, появления четкой дифференцировки на пучки (Рис. 10).
При этом клиническое улучшение до уровня S3, M 3-4 отмечали через 2 месяца после операции. Полное восстановление (S5, M 4-5) через 4 месяца.
При выявлении УЗ-признаков прохождения лучевого нерва между костными отломками при винтообразном характере перелома плечевой кости в нижней трети (перелом Holstein-Lewis), чтобы избежать интраоперационного травмирования нерва и врастания его в костную мозоль, выполняли ревизию (10 пациентов - 23,3%).
Клинический пример 3. Больной Х, 38 лет, получил травму при любительских занятиях армрестлингом. Был диагностирован закрытый перелом диафиза правой плечевой кости (Рис. 11), травматическая нейропатия лучевого нерва справа (S 0-1, M 0-1).
При УЗИ лучевого нерва выявили его анатомическую целостность, характерные для нейропатии изменения нервного ствола, а также прохождение нерва между костными отломками, с интимным прилеганием к одному из них (Рис. 12).
Выполнили ревизию лучевого нерва, при которой визуально подтвердили все данные УЗИ: непрерывность нерва, наличие отека нервного ствола и внутриствольной гематомы, интерпозицию нерва (Рис. 13).
При ревизии устранили интерпозицию, после чего произвели остеосинтез пластиной (Рис. 14, 15).
При выполненном в послеоперационном периоде УЗИ подтвердили устранение интерпозиции (Рис. 16).
Срок наблюдения пациента 3,5 месяца, восстановление до уровня S 3-4, M 3-4.
Данные УЗИ о взаиморасположении нерва с костными отломками, а также об изменении макроскопических характеристик нерва, были подтверждены у 100% пациентов, которым была выполнена интраоперационная ревизия лучевого нерва.
В послеоперационном периоде при УЗИ также оценивали взаиморасположение лучевого нерва и элементов металлоконструкций (пластины, блокирующие винты штифтов, серкляжи и т.д.). Отчетливо визуализировали взаимоотношение лучевого нерва и пластины при остеосинтезе дистальной половины плечевой кости, а также лучевого нерва и дистальных блокирующих винтов при остеосинтезе блокированным штифтом.
Так, у пациента, оперированного по поводу закрытого перелома плечевой кости, в послеоперационном периоде клинически была диагностирована нейропатия лучевого нерва. При уль тразвуковом исследовании выявлен конфликт нервного ствола с дистальным блокирующим винтом (Рис. 17). Винт был экстренно удален, выполнено блокирование штифта в другом направлении.
Выполнение УЗИ лучевого нерва в остром периоде травматической нейропатии на фоне перелома плечевой кости технически возможно и тактически целесообразно.
Задачами первичного УЗИ, выполняемого в ранние сроки после травмы, являются: определение целостности нерва или выявление его анатомического повреждения; уточнение уровня повреждения; определение расположения лучевого нерва относительно костных отломков, а в случае ятрогенной послеоперационной нейропатии - и элементов металлофиксаторов.
Первичное УЗИ целесообразно проводить в максимально ранние сроки после травмы, в связи с тем, что нарастание посттравматического отека мягких тканей и параоссальной гематомы затрудняет исследование. При плохой визуализации лучевого нерва на фоне отека и гематомы исследование необходимо повторить после уменьшения отека - через 3-5 дней.
Первичное исследование целесообразно проводить на участке от бифуркации лучевого нерва, до максимально возможного проксимального уровня, с учетом вынужденного положения конечности и болевых ощущений пациента. Для осмотра лучевого нерва на протяжении всего сегмента исследование целесообразно повторить после стабилизации перелома.
Полученные при первичном УЗИ данные являются определяющими для решения вопроса о необходимости ревизии лучевого нерва в остром периоде травмы, так как достоверность этих данных визуально подтверждена во всех случаях операций с выделением лучевого нерва. Показаниями к ревизии лучевого нерва при первичной операции являются:
данные УЗИ о травматическом нейротмезисе. Цель ревизии восстановление целостности нерва (шов или пластика);
данные УЗИ о неблагоприятном взаиморасположении лучевого нерва с костными отломками. Цель ревизии - устранение или предотвращение травмирующего воздействия костных отломков на нерв.
При выявлении УЗ-признаков конфликта ствола лучевого нерва с элементами имплантов в послеоперационном периоде, показано экстренное устранение конфликта хирургическим путем.
Список литературы
1. Диагностика состояния лучевого нерва при переломах плечевой кости / В.Г. Салтыкова, И.О. Голубев, М.В. Меркулов, А.В. Шток // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. No3. С. 76-88. [Diagnostics of the radial nerve at fractures of the humerus / V.G. Saltykova, I.O. Golubev, M.V. Merkulov, A.V. Shtock // Ultrasound and functional diagnostics. 2012. No3. Р. 76-88. [In Russ]
2. Кхир Бек М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2009. 23 с. [Khir Bek M. Comprehensive diagnosis and optimal approach to the treatment of traumatic injuries of the radial nerve: Аbstract of dissertation... candidate of medical Sciences. Moscow, 2009. 23 p. [In Russ]
3. Radial nerve pulsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US-initial experience / G. Bodner, W. Buchberger, M. Schocke et al. // Radiology. 2001. Vol. 219, N.3. P. 811-816.
4. evaluation of peripheral nerves of the upper limb with ultrasonography: a comparison of ultrasonographic examination and the intraoperative findings / T. Toros, N. Karabay, K. Ozaksar et al. // J. Bone Joint Surgery Br. 2009. Vol.91, N.6. P. 762-765. DOI: 10.1302/0301-620x.91B6.22284.
5. Sonographic detection of radial nerve entrapment within a humerus fracture / G. Bodner, B. Huber, A. Schwabegger et al. // J. Ultrasound Med. 1999. Vol.18, N.10. P. 703-706.
6. Chen J. Ultrasonografic reference values for assessing normal radial nerve ultrasonography in the normal population / J. Chen, S. Wu, J. Ren // Neural. Regen. Res. 2014. Vol.9, N.20. Р. 1844-1849. DOI: 10.4103/1673-5374.143433.
7. High-resolution ultrasonography in the diagnosis and intraoperative management of peripheral nerve lesions / F.C. Lee, H. Singh, L.N. Nazarian, J.K. Ratliff // J. Neurosurgery. 2011. Vol.114, N.1. Р. 206-211. DOI: 10.3171/2010.2.JNS091324.
8. Fractures of the shaft of the humerus: systematic plate fixation. Anatomic and functional results in 156 cases and a review of the literature / H. Paris, P. Tropiano, B. Clouet D'orval et al. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 2000. Vol.86, N.4. Р. 346-359.
9. Radial nerve palsy in mid/distal humeral fractures: is early exploration effective? / G. Keighley, D. Hermans, V. Lawton, D. Duckworth // ANZ J. Surg. 2018. -Vol.88, N.3. P. 228-231. DOI: 10.1111/ans.14259.
10. Plating osteosynthesis of middistal humeral shaft fractures: minimally invasive versus conventional open reduction technique / Z. An, B. Zeng, X. He et al. // Int. Orthop. 2010. Vol. 34, N.1. P. 131-135.?DOI: 10.1007/s00264-009-0753-x
11. Alaqeel A. High resolution ultrasound in the evaluation and management of traumatic peripheral nerve injures: review of the literature / A. Alaqeel, F. Alshomer // Oman. Med. J. 2014. Vol.29, N.5. Р. 314-319. DOI: 10.5001/omj.2014.86