Персональные (накопительные) медицинские счета - путь к эффективному и справедливому здравоохранению
персональный накопительный медицинский счет
Гришин В.В.
профессор, д.э.н., помощник председателя
Счетной палаты Российской Федерации
В своем ежегодном послании Президент России предложил ясные и системные решения сложных социальных задач, определил не только цели, конкретные сроки, но и алгоритм их решения.
Говоря о развитии стратегических и информационных технологий, особо было подчеркнуто, что: «…в пилотном режиме начнется внедрение социальных карт граждан, обеспечивающих получение государственных услуг и облегчающих участие в программах медицинского и социального страхования. В дальнейшем возможно их совмещение с электронными картами, открывающими доступ к банковским продуктам, включая проведение и обязательных и добровольных платежей гражданами. Внедрение электронных технологий будет не только удобным для людей, но и должно стать мощным инструментом противодействия коррупции».
Таким образом, Президент страны определил облик здравоохранения в ХХ1 веке, предложил персонификацию социальных гарантий и применение передовых технологий в качестве оптимального решения застарелых проблем отрасли.
Согласно Конституции Российской Федерации наше государство является социальным, «политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека» (ст.7).
Важнейшая функция государства - социальная. Её составляющими являются обеспечение и развитие солидарных отношений и сотрудничества различных слоев общества, реализация принципа социальной справедливости, защита интересов тех категорий граждан, которые в силу объективных причин не могут самостоятельно обеспечить достойный уровень жизни (инвалиды, пенсионеры, матери и дети), развитие систем здравоохранения и социального обеспечения, поддержка жилищного строительства и общественного транспорта.
Вместе с тем, в отечественном законодательстве пока не нашли нормативного закрепления такие важные концептуально-правовые характеристики и функции социального государства, как обеспечение социальной справедливости; гарантированность равных стартовых возможностей для граждан и недопущение резкого имущественного расслоения в обществе; проведение перспективной демографической политики; формирование высокоразвитой, социально ориентированной экономики; поощрение конкуренции и личной инициативы граждан по обеспечению своего собственного благосостояния; непримиримой борьбы с коррупцией и теневой экономикой.
В результате возникают различные трактовки социальности государства и, соответственно, допустимости степеней реализации конституционных гарантий, возможности, легитимности и доле участия (экономической нагрузки) граждан, общества, бизнеса и государства в социальном обеспечении и защите.
Всё более злободневной становится проблема социальной справедливости, которая (наряду с защитой прав и свобод личности, профессиональной компетентностью) входит в тройку приоритетных «нематериальных» элементов, крайне важных для развития современной России и ее успешного продвижения вперед. Социальная справедливость не случайно занимает ведущее место, поскольку является составной частью ментальности российского народа.
Вместе с тем, социальным и правовым государство является только тогда, когда оно не приемлет бюрократизм, коррупцию, взяточничество, когда его аппарат оптимален с политической, организационно-кадровой и финансово-экономической точек зрения, когда его экономическая и социальная политика создает всё расширяющиеся условия для всестороннего развития личности, когда основой жизнедеятельности и взаимоотношений всех слоев общества является экономическая и социальная справедливость.
Отсюда вытекает ключевой вопрос власти - доверие граждан государству. Степень доверия напрямую определяется тем, как государство создает безопасные и достойные условия жизни в стране, как борется с преступностью, как защищает от неё своих граждан, как реализует социальные гарантии, как защищает их права, интересы, собственность, их жизнь и здоровье.
За прошедшие два десятилетия наше государство кардинально изменилась. Мы не просто поменяли одно политическое и экономическое устройство, мы поменяли базовые ценности.
Получив личную, а затем и экономическую свободу граждане все больше ориентируются на собственные силы и доходы, собственную ответственность, нежели на абстрактную патерналистскую заботу государства, на коллективные, чаще всего, просто декларативные социальные гарантии.
Не будем лукавить, начиная с перестроечных времен наше государство существенно сократило свое участие в обеспечении социальных обязательств перед гражданами.
Скажем прямо: мы продолжаем двигаться по пути экономического и социального индивидуализма (граничащего с эгоизмом). Но, если это так, то финансовый механизм работы, например, здравоохранения должен быть другим - центральным звеном предполагаемых преобразований должен быть платежеспособный гражданин (пациент).
В понимании автора платежеспособный пациент - это пациент, который сам осуществляет и контролирует оплату полученных медицинских услуг. Это ни в коем случае не означает, что медицина для граждан должна стать платной.
Источники финансирования для каждой категории населения могут быть разные, но вот право оценивать и оплачивать медицинские услуги нужно отобрать у чиновника и вернуть пациенту.
Итак, платежеспособный пациент это обязательное условие для качественного, порядкового изменения нашего здравоохранения:
Большинство закрепленных Конституцией, другими законами и нормативными документами правительства нашей страны социальных гарантий (пенсии, пособия, ежемесячные выплаты, набор социальных услуг, родовой сертификат, материнский капитал и др.) выплачиваются в фиксированной величине непосредственно потребителю и рассчитываются на ребенка, будущую маму, родителя или пенсионера.
Это экономически осязаемо и понятно как гражданам, так и государству в целом, потребность в финансах легко обсчитывается, механизм денежной выплаты или оплаты услуг отработан и прозрачен.
В здравоохранении ситуация иная - мы имеем дело с программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, которая для каждого из нас, скажем прямо, абстрактна.
Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению носят общий характер, повсеместно не выполняются, сокращается доступность квалифицированной медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, что в свою очередь, оказывает негативное влияние на показатели здоровья населения.
Более того, в течение двух десятилетий шло планомерное и повсеместное замещение бесплатного медицинского обеспечения платными услугами (ДМС, монополисы, договорные работы, прямая оплата).
Методологической основой определения стоимости этой программы является (упрощенно) количество амбулаторных посещений и госпитализаций среднестатистических пациентов, а также другие затраты на устранение различных заболеваний и состояний.
Однако ни медики, ни финансисты, ни пациенты, не могут сказать - каким объемом средств (хотя бы расчетно и в безналичной форме) располагает (владеет) взрослый, ребенок или семья на оплату текущей медицинской помощи (прием врача, анализы, диагностика, операция, массаж и пр.), какой объем услуг ему положен, как он может повлиять на цены и качество, что должен софинансировать.
Если гражданин не обращается за медпомощью то, где деньги, которые по идее остались в его личном «медицинском» кошельке, что ему с этого, каковы экономические стимулы здорового образа жизни.
До н.в. не определен гарантированный размер средств, выделяемый каждому пациенту на эти цели (расчетные цифры - есть, обязательной нормы - нет).
Ответы на эти вопросы позволят определить, что такое социальные гарантии государства в сфере охраны здоровья граждан, каков механизм их финансового наполнения и обеспечения, установить права и обязанности сторон.
Ни в одном из документов по развитию здравоохранения не определены роль и место гражданина-пациента-потребителя медицинских услуг в системе координат системы охраны здоровья, хотя Президент страны неоднократно говорил, что в центре всех преобразований должен находиться человек.
В настоящее время все отрасли экономики страны, все слои населения ощущают на себе влияние экономического кризиса.
Остановка производств и банкротства, потеря работы и заработка, недостаточность накоплений и инфляция - все это (особенно в условиях отсутствия госрегулирования цен на социально значимые товары и услуги, прежде всего, на продукты питания и лекарства) привело к уменьшению доходов граждан и снижению доступности многих социальных благ и услуг, большинство которых в результате либеральных преобразований предоставляются на платной основе (несмотря на конституционное закрепление их бесплатности и наличие в стране в докризисный период огромного количества денег).
Снижение платежеспособности населения (а это невозможность оплатить, например, медицинские услуги - официальные и теневые), уменьшение налоговых поступлений, отказ работодателей от социального пакета для сотрудников (прежде всего, ДМС, перспективы которого не ясны) - приведет к тому, что у населения не останется выбора кроме, как обращаться в государственную и муниципальную сеть больниц и поликлиник и предъявлять повышенные (и главное обоснованные) требования к данной инфраструктуре, точнее - к конституционно закрепленным обязательствам (гарантиям) государства в социальной сфере, в том числе, в сфере охраны здоровья.
Неудивительно, что именно сейчас все чаще задается вопрос о действенности таких принципов, как солидарность и справедливость.
Экономический кризис упрочил формирование вектора государственных социальных мероприятий - адресность поддержки, контроль на всех этапах прохождения средств, расширение экономических возможностей и обеспечение социальной защищенности граждан и доступности основных социальных благ, повышение платежеспособности населения, расширение практики безналичных видов расчетов.
Труднее всего в кризисных условиях придется самой сложной отрасли (и не только социального блока) - здравоохранению, которое ежедневно и ежечасно должно быть готовым оказывать медицинскую помощь пациентам невзирая на экономические обстоятельства. Достаточно сказать, что в медицинские учреждения жители страны и мигранты (порядка 150 млн.человек) ежегодно делают порядка 1,5 млрд.посещений и около трех десятков миллионов госпитализаций, в отрасли работают десятки тысяч учреждений и миллионы сотрудников.
Изменение социально-экономического устройства государства и кризисные обстоятельства требуют разработки и применения нестандартных финансовых и организационных решений, важной составляющей которых является повышение персональной платежеспособности населения, социальных выплат и реальных доходов конкретных групп граждан (прежде всего, низкодоходных).
Правительства других стран изыскивают антиинфляционные экономические механизмы вливания денежных средств в социальную сферу; ужесточают требования к эффективному и рациональному их использованию; не боятся внедрения налоговых послаблений; максимально возможно вовлекают граждан в процессы контроля стоимости и качества социальных услуг, а при их оплате ускоренными темпами внедряют электронные безналичные расчеты (сокращая, тем самым, бумажное администрирование).
Назрела необходимость решения этих задач и в нашей стране, что является более сложном делом, чем кажется, так как затрагивает привычки и ментальность граждан, а также потребует изменить модель организации здравоохранения.
Сложившаяся система финансирования здравоохранения России исчерпала свой потенциал роста и не может превратить увеличивающееся финансирование в улучшающееся здравоохранение.
Пациент по-прежнему не является центральным звеном преобразований. Прогрессирующее развитие платности, как индикатора состояния государственного бесплатного здравоохранения, в условиях снижения платежеспособности граждан требуют новых подходов и принятия неотложных неординарных мер.
Ситуация с финансовым обеспечением отрасли определяет задачи назревших организационных и экономических преобразований - они должны быть направлены, прежде всего, на обеспечение для граждан финансовой доступности медицинской помощи и бесплатности ее получения (что присуще социальному государству, а руководство страны даже в условиях кризиса подтвердило социальную направленность проводимой экономической политики).