Размещено на http: //www. allbest. ru/
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
Перспективы использования препарата Гавискон форте в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и поражений пищевода, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами
И.Г. Пахомова, Ю.П. Успенский, Е.Ю. Павлова
В условиях современного социально-экономического развития государства в виду активного темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, а также значимого ухудшения регулярности и качества питания происходят изменения в частоте встречаемости и клинической картине большинства заболеваний, в том числе и гастроэнтерологической патологии, в структуре которой в последнее время все большую клиническую и социальную значимость приобретает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Высокая распространенность, четкая тенденция к увеличению заболеваемости не только в России, но и во всех странах мира, хроническое рецидивирующее течение и существенное влияние на качество жизни пациентов, трудности диагностики и сложность лечения ГЭРБ выделяют ее среди других видов патологии органов пищеварения [1-3].
Интерес к проблеме ГЭРБ обусловлен также расширением за последние десятилетия спектра предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внепищеводного» характера, рост таких серьезных осложнений, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Все это привлекает исследователей самых разных специальностей: кардиологов, хирургов, пульмонологов, стоматологов, оториноларингологов, а также онкологов.
Симптомы ГЭРБ были известны еще со времен Авиценны (980-1037). В дальнейшем ГЭРБ обозначалась термином «рефлюкс-эзофагит», который не учитывал эндоскопически негативный вариант, когда на фоне клинических проявлений заболевания отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки (СО) пищевода.
И несмотря на то, что термин ГЭРБ был предложен Rossetti еще в 1966 г., официально как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание только в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале [4], а в 1999 г. - была внесена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.
ГЭРБ в настоящее время рассматривается как одно из кислотозависимых заболеваний, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта, что имеет ведущее значение лишь в начальной стадии заболевания и проявляется частыми длительными рефлюксами (страдает физиологический антирефлюксный барьер).
По мере прогрессирования ГЭРБ приоритетное патогенетическое направление приобретают факторы агрессии желудочного содержимого, среди которых ведущая роль отводится соляной кислоте и продолжительности ее воздействия на пищевод [5].
ГЭРБ - многофакторное заболевание. Среди этиологических факторов риска, способствующих появлению и прогрессированию ГЭРБ, немаловажное значение наряду с ожирением, курением, нарушением питания имеет и прием ряда лекарственных средств, среди которых нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают лидирующие позиции [6]. рефлюксный нестероидный противовоспалительный пищевод
Число работ, посвященных поражениям пищевода на фоне приема НПВП, в последние годы растет, что подчеркивает актуальность и серьезность данной лекарственной патологии. Так, согласно данным европейских исследователей, прием НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) способен существенно (примерно в 2 раза) увеличивать вероятность развития пептического эзофагита с риском образования язв, кровотечения или формированием стриктуры [7]. При этом повреждающее действие НПВП в большей мере обусловлено опосредованным снижением эффективности защитных антирефлюксных механизмов и устойчивости СО к повреждающему действию данного класса препаратов. Клинически НПВП-ассоциированные повреждения пищевода проявляются симптоматикой ГЭРБ, особенно распространены у пациентов пожилого возраста и вызывают существенное беспокойство.
Следует отметить, что ряд нежелательных эффектов НПВП могут потенциально играть роль в развитии патологии пищевода. Некоторые препараты способны усиливать желудочную секрецию. Так, при суточном мониторировании рН у больных с ревматическими заболеваниями существенное снижение рН отмечалось на фоне приема индометацина [8]. НПВП способны также снижать выработку бикарбонатов и изменять свойства поверхностной слизи, снижая защитный потенциал СО. Возможно, НПВП могут оказывать влияние на моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызывая застой содержимого желудка и тем самым провоцируя рефлюкс (G. Bassotti и соавт., 1998). Но даже если существенного влияния на неизмененную СО пищевода НПВП не оказывают, при исходном наличии гастроэзофагеального рефлюкса или предпосылок к его появлению они способны потенцировать развитие тяжелого пептического эзофагита. Так, из 15 случаев острого некротизирующего эзофагита, которые наблюдали H.Yasuda и соавт. (2006 г.) в одной из клиник г. Иокогама (Япония), 1/2 была связана с приемом НПВП [9]. Немаловажным является и тот факт, что в отличие от НПВП-индуцированных язв, которые достаточно часто не сопровождаются выраженными симптомами, а иногда имеют бессимптомный характер, НПВП-ассоциированные эзофагиты зачастую сопровождаются выраженной клинической симптоматикой.
Значимым аспектом данной проблемы является риск развития опасных осложнений, таких как пептическая язва, кровотечение и стриктуры нижней трети пищевода. B. Avidan и соавт. (2001 г.) в масштабном исследовании по типу случай-контроль при анализе возможных факторов, влияющих на развитие эрозивного эзофагита, показали, что прием НПВП статистически достоверно связан с развитием язв пищевода [10].
Кроме того, по данным клинических наблюдений M. Bigard (2004 г.), тяжелые осложнения со стороны пищевода, такие какстриктура и кровотечения, значительно чаще отмечаются у лиц пожилого возраста [7].
В соответствии с существующими стандартами лечения ГЭРБ основу фармакотерапии данного заболевания составляют антисекреторные препараты, которые на современном этапе развития фармацевтического рынка достаточно востребованы и чаще всего доминируют. В последние годы все большее предпочтение в лечении ГЭРБ отдается ингибиторам протонной помпы (ИПП). Однако мощное подавление секреции соляной кислоты не всегда целесообразно и обосновано. Выраженная кислотосупрессия не только оказывает отрицательное влияние на желудочную фазу пищеварения и нормальное течение процессов интрагастрального протеолиза, но и вызывает при длительном использовании препаратов ряд нежелательных побочных эффектов в виде гиперплазии париетальных клеток, гистаминпродуцирующих клеток гастроинтестинальной АPUD-системы, гипергастринемии, появления или усиления метеоризма, диареи, сухости во рту и т.д.
Применение Н2-блокаторов достаточно часто обусловливает такие побочные эффекты, как синдром рикошета или синдром отмены, что также ограничивает их использование для длительной терапии пациентов с ГЭРБ.
Клинико-эндоскопический эффект антацидов в отношении системного подхода к лечению ГЭРБ признан малоэффективным из-за коротких временных рамок действия данных препаратов. Однако «эра» антацидов, начавшаяся еще в античные времена, отнюдь не завершена. При этом на современном этапе данные препараты достаточно часто работают по принципу «скорой помощи» для быстрого купирования боли и диспепсии, в частности изжоги. Кроме того, антацидные лекарственные средства обладают способностью адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, попадающие в пищевод при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе.
А в силу поддержания более низких значений рН в желудке по сравнению с условиями, формирующимися в случае использования антисекреторных препаратов, могут положительно влиять на скорость эвакуации из желудка, а также корригировать нарушения кишечной моторики за счет сохранения интрагастральной секреции гормонов. Побочные эффекты антацидов обычно проявляются при их неконтролируемом применении в высоких дозах. Тем не менее антацидные средства остаются в арсенале группы лекарств «по требованию».
В этой связи отдельно обратим внимание на достаточно новый для российского фармацевтического рынка (в Европе опыт применения около 25 лет) альгинатсодержащий препарат Гавискон форте, который, с одной стороны, подобно антацидам не влияет на механизмы выработки соляной кислоты в желудке, с другой - согласно многочисленным научным свидетельствам,обладает существенными временными рамками для поддержания интрагастрального рН>4 ед., что является неотъемлемым условием достижения клинико-эндоскопической ремиссии [11-2].
В чем же уникальность данного препарата? Основные фармакологические и клинические эффекты связаны с наличием альгиновой кислоты, которая представлена в препарате в виде альгината натрия (1000 мг/10 мл).
Кроме того, содержится гидрокарбонат калия (200 мг/ 10 мл) и ряд вспомогательных компонентов, полностью сбалансированных по своему составу.
Возможности альгинатов многогранны. Так, цитопротективные свойства связаны с образованием защитной пленки и созданием условий для синтеза простагландина Е2, что используется для стимуляции заживления эрозивно-язвенных дефектов, гемостатические - проявляются в способности останавливать местные желудочные кровотечения [13-5]. В результате взаимодействия хлористо-водородной кислоты желудочного сока и альгината образуется гель, который защищает СО пищевода, предохраняя ее от воздействия соляной кислоты и пепсина, что проявляется в значительном ослаблении диспепсических и болевых ощущений [16, 17]. Одновременно альгинатам присущи также сорбционные свойства в отношении желчных кислот и лизолецитина, что уменьшает риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита [18].
Основной механизм действия Гавискона форте - это формирование механического барьера-плота, который предупреждает заброс содержимого желудка в пищевод (нами уже упоминалось, что к основным патогенетическим аспектам развития ГЭРБ относится не только роль кислотно-пептического фактора, но и двигательной дисфункции пищевода, что проявляется частыми и длительными гастроэзофагеальными рефлюксами). При этом гидрокарбонат калия, являясь источником СО2, придает плоту «плавучесть», тогда как карбонат кальция связывает друг с другом длинные молекулы альгината для укрепления образовавшегося защитного барьера. Антирефлюксные свойства Гавискона форте можно назвать в некотором роде универсальными не только по силе значимости и временному интервалу, но и по качественным характеристикам.
Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, препарат способен значительно и длительно (более 4 ч) уменьшать количество как патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, так и дуоденогастроэзофагеальных, создавая тем самым условия физиологического «покоя» для СО пищевода [19].
Таким образом, универсальность альгинатов вообще и Гавискона форте в частности заключается в возможности их эффективного действия в любом диапазоне интрагастрального pH, как в случае кислотных, так и щелочных рефлюксов [20].
Важно подчеркнуть отсутствие системного действия Гавискона форте, механизм которого имеет физическую природу (в отличие даже от невсасывающихся антацидов, способных влиять как на повышение уровней алюминия в плазме и моче при приеме алюминийсодержащих препаратов, так и на консистенцию стула).
В качестве практической иллюстрации к сказанному приведем данные открытого несравнительного когортного исследования эффективности использования суспензии Гавискон форте в терапии ГЭРБ.
Целью нашей работы являлась прежде всего оценка эффективности и безопасности суспензии Гавискон форте при разных клинико-эндоскопических вариантах ГЭРБ.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 30 человек: у 15 из них была диагностирована эндоскопически негативная форма рефлюксной болезни (НЭРБ) с признаками поверхностного воспаления (отек, гиперемия) СО нижних отделов пищевода, у остальных 15 - эндоскопически позитивный вариант ГЭРБ (ЭРБ), степени А и В по Лос-Анджелесской классификации.Больные обследовались по единому плану, а выборка была клинически однородной. В 2 группах пациенты были пропорционально представлены в возрастном диапазоне от 18 до 70 лет (средний возраст составил 38,3±8,2 года), наблюдались преимущественно женщины (64,2%).
Всем пациентам проводились осмотр и стандартизированный расспрос для оценки динамики клинических проявлений заболевания на фоне лечения. Степень выраженности клинических проявлений определялась методом субъективной самооценки больными собственных ощущений с использованием градации в баллах: 0 - отсутствие признака, 1 - признак выражен слабо, 2 - признак выражен умеренно, 3 - признак выражен, 4 - признак сильно выражен. Осмотр и опрос проводились на 1, 2-7, 14-й дни и далее каждые 2 нед. до 8нед. наблюдения. Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (фиброгастродуоденоскопия) выполнялось до начала терапии, контроль - через 2 нед. от начала лечения.Для оценки степени выраженности эндоскопических изменений в пищеводе использовалась Лос-Анджелесская классификация 2002 г.