Материал: ПНЕВМОНИИ

- с диагностической целью — для исследования плеврального выпота при сомнительном диагнозе (для цитологического и микробиологического исследования плевральной жидкости) [2]

Комментарий: Тактика ведения пациентов с плевральным выпотом зависит от двух основных факторов — объема выпота и выраженности дыхательных нарушений.

Таблица 6. Показания для дренирования плевральной полости при плеврите [2]

aна прямой рентгенограмме в положении лежа на боку на пораженной стороне

bна вертикальном прямом снимке

Не рекомендуется рутинно проводить дренирование плевральной полости при наличии малого объема плеврального выпота (толщина слоя жидкости <10 мм на рентгенограмме в положении лежа на боку или затемнение <¼ гемиторакса) и при отсутствии осложнений. В большинстве случаев пневмонии с небольшим плевральным выпотом требуют только антибактериальной терапии [77].

(УУР —В; УДД —3)

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и

противопоказания к применению методов реабилитации

При своевременном адекватном лечении неосложненной пневмонии реабилитации

не требуется. Детей, перенесших осложненную пневмонию следует наблюдать 4—6

месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, показаны ЛФК,

дыхательная гимнастика. Закаливание возобновляют через 2 недели, занятия спортом —

через 6 недель (после осложненной пневмонии — через 12 недель).

Дети, перенесшие среднетяжелую ВП, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес, а перенесшие тяжелую и осложненную ВП — в течение 12 месяцев в медицинских организациях I уровня врачом-педиатром участковым или врачом общей практики (семейным врачом) по месту жительства, по показаниям — пульмонологом [Приложение № 5 к приказу Минздрава СССР от 15 июня 1983 г. № 725. Инструкция по организации восстановительного лечения детей, перенесших острую пневмонию, и их диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях]. Дети, перенесшие ВП, могут быть направлены для реабилитации в специализированный местный санаторий. Оптимальным является перевод ребенка в санаторий на 10–11 день стационарного лечения. При этом средняя длительность пребывания на реабилитационном лечении должна составлять не менее 14 дней, в течение которых проводится физиотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия, с учетом подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) [Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендовано проведение вакцинации против инфекции H.influenzae b с целью профилактики развития пневмонии, вызванной данным возбудителем [69]

(УУР —; УДД —)

Комментарии: проводимая более, чем в 184 странах снизила заболеваемость инвазивными ее формами до уровня <1—2 на 100 тыс. детей 0—5 лет [78].

Элиминация H.influenzae b вызвала некоторый рост доли других типов гемофилюса, прежде всего типа а (Hia), особенно у северных народов США и Канады, где поставлен вопрос о создании Hia-вакцины и ведутся соответствующие разработки [55.

Cox A.D., Barreto L., Ulanova M., et al. Developing a vaccine for Haemophilus influenzae serotype a. Canada communicable disease report. 2017; 43(5):89–95.].

Рекомендовано проведение вакцинации против пневмококковой инфекции с целью профилактики пневмонии, вызванной данным возбудителем [Wiese A. D., Griffin M.R.,

Grijalva C.G Impact of pneumococcal conjugate vaccines on hospitalizations for pneumonia in the United States. Expert Rev Vaccines. 2019; 18(4): 327–341].

(УУР —В; УДД —4)

Комментарий: вакцинация снизила частоту вызванных вакцинными серотипами бактериемических пневмоний у детей в США на 74-91%, частоту всех пневмококковых пневмоний на 63% (с плевритом— на 53%), всех ВП - на 16 %, амбулаторных визитов детей ≤5 лет по поводу пневмонии - на 68%. Частота госпитализации детей по поводу ВП с после внедрения 7-валентной конъюкированной вакцины снизилась у детей до 2 лет на 43%, 2-5 лет - на 13%, старше 5 лет – на 3%. После внедрения 13 валентной конъюгированной вакцины дополнительное снижение частоты госпитализации составило 21, 17 и 4%

Через 3-5 лет после начала вакцинации частота инвазивных пневмоний нарастает за счет не-вакцинных серотипов (чаще серотипы 10А, 11А и 15-я серогруппа), не достигая довакцинального уровня. Это побуждает к созданию вакцин, содержащих 15-

20 серотипов.

Рекомендуется вакцинация против кори и коклюша, а также ежегодная вакцинация против гриппа с целью профилактики развития пневмонии [Harris M, Clark J, Coote N,

Fletcher P, Harnden A, McKean M, Thomson A; British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011 Oct.].

(УУР —С; УДД —5)

Родителей и ухаживающих за детьми до 6 месяцев взрослых рекомендуется вакцинировать от вируса гриппа с целью профилактики заболевания гриппом, в

т.ч.,пневмонией у детей [Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL, Mace SE, McCracken GH Jr, Moore MR, St Peter SD, Stockwell JA, Swanson JT; Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76]

(УУР — С УДД — 5)

Младенцам из групп высокого риска тяжелого течения РСВ-инфекции рекомендуется проводить сезонную иммунопрофилактику моноклональными антителами к РСВ (паливизумаб) (1А) (см. КР по диагностике и лечению острого бронхиолита у детей) [Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL,

Mace SE, McCracken GH Jr, Moore MR, St Peter SD, Stockwell JA, Swanson JT; Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76]

(УУР — С УДД — 5)

Рекомендуется исключить контакт ребенка с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия [79]

(УУР — В; УДД — 4).

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение неосложненной внебольничной пневмонии в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Госпитализация требуется для детей с тяжелым течением пневмонии, с признаками осложненной пневмонии, после неэффективной стартовой терапии антибиотиками.

Режим пациенту с тяжелой пневмонией рекомендуется до наступления эффекта постельный, после снижения температуры — полупостельный, через 3—5 дней — общий с прогулками. Важно проветривание помещения. Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним назначение витаминов.

Должны быть госпитализированы в круглосуточный стационар дети с внебольничной пневмонией в следующих случаях:

-Дети с тяжелой пневмонией, проявляющейся симптомами дыхательной недостаточности (Таблица 4) и гипоксемией (SpO2 ≤ 92%);

-Дети первых 6 месяцев жизни с бактериальной внебольничной пневмонией;

-Дети с вероятной или верифицированной пневмонией, вызванной возбудителем с высокой вирулентностью (например, метицилин-резистентный штамм S. aureus);

-Дети с пневмонией и плевральным выпотом;

-Дети с абсцессом легкого или некротизирующей (деструктивной)

пневмонией;

- Дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних

условиях не могут быть обеспечены на должном уровне.

Комментарий: дети с нетяжелой пневмонией, без гипоксемии (SpO2 > 92%), не имеющие «опасных» признаков (могут пить, нет повторной рвоты, нет судорог,

нарушения сознания, нет стридора у ребенка в спокойном состоянии и тяжелой недостаточности питания) могут получать лечение пероральными антибиотиками в

домашних условиях.

Должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и требуют круглосуточного кардиореспираторного мониторинга дети с внебольничной пневмонией в следующих случаях:

-Если ребенку требуется искусственная вентиляция легких;

-Если ребенку требуется неинвазивная искусственная вентиляция легких

(CPAP);

-Если нарастает дыхательная недостаточность, имеет место постоянная тахикардия, или ребенок нуждается в кардиотонической поддержке;

-Если у ребенка сохраняется SpO2 ≤92%, несмотря на адекватную оксигенотерапию;

-Если у ребенка нарушено сознание.

Ведение пациентов с недостаточным ответом на проводимую терапию

Основной критерий эффективности антибактериальной терапии — снижение лихорадки до значений ниже 38 °С и купирование дыхательной недостаточности.

Детям, которые не отвечают на проводимое в течение 48—72 часов лечение,

необходимо провести следующее:

- клиническое и лабораторное обследование для оценки динамики состояния

(клинический анализ крови, уровень СРБ, другие тесты – по показаниям)

-лучевое исследование для оценки рентгенологической динамики легочных и плевральных изменений

-при наличии показаний — решение вопросов о плевральной пункции, о смене антибиотика.

Критерии выписки из стационара

Пациент может быть выписан из стационара при документированном общем улучшении состояния, включая активность, аппетит, снижение лихорадки и при SpO2

более 95% при дыхании комнатным воздухом в течение не менее 12—24 часов. Пациент не может быть выписан из стационара, если у него сохраняется дыхательная недостаточность, тахипноэ или тахикардия. Обязательное условие выписки ребенка на