Материал: ПНЕВМОНИИ

[2] [64] [57] [65] (УУР — 1; УДД— А)

Комментарий: Важным фактором, указывающим на атипичную природу пневмонии,

является неэффективность бета-лактамов. Поэтому если ребенок с пневмонией получал

лечение препаратом группы пенициллины или цефалоспорины без эффекта (сохраняется

лихорадка более 38 °С в течение более 48 часов после начала антибактериальной

терапии), нужно решить вопрос о замене антибиотика на макролид (в тяжелых случаях

— о добавлении второго антибиотика). Однако при этом нужно исключить осложнения

пневмонии.

До 10% случаев пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae. Альтернативные макролидам антибиотики требуются у больных с сохраняющейся лихорадкой в течение 48-72 часов или отрицательной Rg-динамикой. Назначаются доксициклин, фторхинолоны

[Lee H, Yun KW, Lee HJ, Choi EH. Antimicrobial therapy of macrolide-resistant Mycoplasma

рneumoniae pneumonia in children. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018;16(1):23–34].

Рекомендуется использовать парентерально (предпочтительно внутривенно)

ампициллин** или комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота** в качестве препарата первого выбора для исходно здоровых любого возраста с внебольничной пневмонией (предположительно бактериальной этиологии) тяжелого течения. Такие дети получают лечение в круглосуточном стационаре [57].

(УУР — 1; УДД— А)

Ампициллин** 25—50 мг/кг/сутки (по рекомендациям — до 400 мг/кг/сутки и до 6—8 г/сутки), разделить на 4 введения в/в (детям с весом более 40 кг — 1—2 г/сутки, разделить на 4 введения в/в).

[Амоксициллин + 90 мг/кг/сутки в/в (разделить на 3 введения в сутки). Детям старше 12 лет — 3,6 клавулановая г/сутки (по 1,2 г 3 раза в сутки) (максимум 4 г/сутки)

кислота]**

После того, как будет достигнута положительная динамика, рекомендуется переход на пероральную форму антибиотика (амоксициллин** или [амоксициллин + клавулановая кислота]** внутрь) (сроки — см. ниже).

-При жизнеугрожающих состояниях, включая эмпиему плевры.[57]

(УУР — 1; УДД— А)

Цефтриаксон** в дозе 50—100 мг/кг/сутки один раз в сутки (детям с весом более 50 кг — до 2—4 г/сутки) парентерально (предпочтительно внутривенно). Если суточная доза превышает 2 г, возможно разделить дозу на 2 введения.

Цефотаксим** в дозе 150 мг/кг/сутки парентерально, разделить на 3 введения (максимум 6 г/сутки) (предпочтительно внутривенно)

Комментарий: ванкомицин не имеет преимуществ по эффективности по сравнению с цефалоспоринами III поколения при лечении пневмококковой пневмонии.[57]

После того, как будет достигнута положительная динамика, рекомендуется переход на пероральную форму антибиотика (цефуроксим** внутрь, амоксициллин-клавулановая кислота** внутрь) (сроки — см. ниже).

Рекомендуется эмпирически использовать комбинацию β-лактамного антибиотика и макролида у госпитализированных детей с тяжелым течением пневмонии, когда велика вероятность атипичных инфекций, таких как Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumonia с целью достижения максимальной эффективности лечения [57].

(УУР — 1; УДД— А)

Комментарий: Могут использоваться макролидные антибиотики в пероральных формах

(азитромицин**, кларитромицин** и другие — режим дозирования см. выше) или парентерально. В качестве альтернативы при аллергии на макролидные антибиотики можно использовать доксициклин** внутрь (для детей старше 8 лет) или внутривенно

(для детей старше 12 лет).

Рекомендуется добавить к бета-лактаму ванкомицин** или клиндамицин** при наличии клинических, лабораторных или рентгенологических данных в пользу инфекции Staphylococcus aureus с целью …...

[57]

(УУР — 1; УДД— А)

При пневмонии, ассоциированной с гриппом, рекомендуется назначение комбинации [амоксициллин + клавулановая кислота**] внутрь или внутривенно, в

зависимости от тяжести с целью терапии бактериальных осложнений [37].

(УУР — 5; УДД— С)

Комментарий:

Не рекомендуется назначать антибактериальную терапию детям с положительным экспресс-тестом на грипп при отсутствии у них клинических, лабораторных или рентгенологических признаков бактериальной инфекции [57].

При выявлении причинного бактериального агента и определении его чувствительности к антибиотикам при микробиологическом (культуральном)

исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам или плевральной жидкости антибактериальную терапию рекомендовано скорректировать (см. Таблица).

[2]

(УУР —С; УДД—5)

Комментарий: При получении отрицательных результатов посевов следует придерживаться базовых рекомендаций, которые были даны выше.

Среди пневмоний с плевральным выпотом или эмпиемой плевры наиболее частым причинным фактором является Streptococcus pneumoniae. Значимой причиной эмпиемы является Staphylococcus aureus.

Таблица 5. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у

детей

Альтернатива при аллергии н а β- лактамные антибиотики — линезолид**

Добавить ванкомицин** или клиндамицин** внутривенно капельно при подозрении на Staphylococcus aureus

Рекомендуется в большинстве случаев продолжать антибактериальную терапию при пневмонии 10 дней с целью достижения оптимального эффекта терапии. Однако возможны и более короткие, и более длительные курсы антибактериальной терапии в зависимости от клинической ситуации [2] [57].

(УУР — 2; УДД— А)

Комментарии:

-При правильно назначенной антибактериальной терапии пневмонии через 24—48

часов наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается до значений ниже 38,0 °С, появляется аппетит, снижается уровень воспалительных маркеров крови. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже — через 72—96 часов.

-Курс лечения при пневмонии легкого или среднетяжелого течения составляет 5— 10 дней. Наиболее изучены 10-дневные курсы антибиотиков, но эффективность коротких курсов также доказана [66] [67].

-Пневмонии с тяжелым течением, в том числе непневмококковые пневмонии

(особенно MRSA-этиологии), могут требовать более длительных курсов

антибактериальной терапии — 14 дней и более [68]

-Длительность лечения атипичной пневмонии у детей составляет 7—14 дней