Материал: ПНЕВМОНИИ

В Российской Федерации за период 1999—2008 годов заболеваемость пневмонией среди детей и подростков, по данным МЗСР, составляла 7,95—8,86 на 1000 детей в год

[22]. Отдельно заболеваемость внебольничной пневмонией в статистических данных не отражается. Согласно исследованию, проведенному в 2011—2012 годах в трех регионах России с должным рентгенологическим контролем, заболеваемость внебольничной пневмонией у детей 6 месяцев — 5 лет в нашей стране составляет 5,3 на 1000 детей в год

[20]. Эти цифры согласуются с данными зарубежных авторов, использующих рентгенологические критерии диагностики [23].

Заболеваемость пневмонией повышается в периоды эпидемий гриппа. Рахит и гипотрофия перестали быть значимыми предрасполагающими факторами пневмонии в нашей стране, тогда как по-прежнему высока роль аспирации пищи (в первый год жизни),

иммунодефицитов, муковисцидоза, нейромышечной патологии, врожденных пороков сердца с перегрузкой малого круга кровообращения. Эти же болезни значительно повышают вероятность неблагоприятного исхода пневмонии. Повышают заболеваемость плохие бытовые условия, а также наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.

Пневмонии до настоящего времени считаются наиболее частой причиной смерти детей в возрасте до 5 лет повсеместно. Несмотря на то, что эффективное использование антибактериальных препаратов сократило детскую смертность от пневмоний с 4

миллионов в 1981 году до одного миллиона в 2013 году, до 20% смертей в первые 5 лет жизни обусловлены именно пневмониями во всем мире [24] [7].

В Российской Федерации болезни органов дыхания у детей в возрасте 0—17 лет занимают третье место в структуре причин смерти после внешних причин и пороков развития.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (Код МКБ 10)

МКБ классифицирует пневмонии по этиологическому принципу, приводя

соответствующие рубрики для вирусных, бактериальных, паразитарных, неуточненных

пневмоний:

J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

Включена: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса

гриппа

J 12.0 Аденовирусная пневмония

J 12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J 12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J 12.8 Другая вирусная пневмония

J 12.9 Вирусная пневмония неуточненная

J 13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J 14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-

Пфейффера)

J 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

Включена: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S. pneumoniae и H. influenzae бактериями

J 15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J 15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)

J 15.2 Пневмония, вызванная стафилококком

J 15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В

J 15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

J 15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J 15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J 15.8 Другие бактериальные пневмонии

J 15.9 Бактериальная пневмония неуточненная

J 16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках

J 16.0 Пневмония, вызванная хламидиями

J 16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

J 17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

J 17.0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других

рубриках

Пневмония при: актиномикозе, сибирской язве, гонорее, нокардиозе,

сальмонеллезе, туляремии, брюшном тифе, коклюше

J 17.1 Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках Пневмония при: цитомегаловирусной болезни, кори, краснухе, ветряной оспе

J 17.2 Пневмония при микозах

Пневмония при аспергиллезе, кандидозе, кокцидиоидомикозе, гистоплазмозе

J 17.3 Пневмония при паразитарных болезнях Пневмония при аскаридозе, шистосомозе, токсоплазмозе

J 17.8 Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Пневмония при: орнитозе, лихорадке Ку, ревматической лихорадке, спирохетозе,

не классифицированная в других рубриках

J 18 Пневмония без уточнения возбудителя

J 18.0 Бронхопневмония неуточненная

J 18.1 Долевая пневмония неуточненная

J 18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная

J 18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен

J 18.9 Пневмония неуточненная

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

МКБ классифицирует пневмонии по этиологии (см. выше). Однако недостаточная информативность, обусловленная объективными трудностями получения биоматериала непосредственно из очага воспаления, и значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью или до проведения диагностических мероприятий являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50—70% пациентов. Этиологическая диагностика по клиническим симптомам зачастую не точна, что также ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время.

Пневмонии также классифицируют на типичные, т.е. вызванные «типичной» бактериальной флорой, прежде всего Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

реже Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, и атипичные, вызванные

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis (Таблица 2).

На основании рентгенологической картины выделяют очаговые, очагово-сливные,

долевые (крупозные), сегментарные, полисегментарные и интерстициальные

пневмонии (Таблица 2).

По тяжести течения выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии (Таблица 2).

Критерии тяжести основываются на выраженности дыхательной недостаточности и наличии общих опасных признаков у пациента. Подобная классификация тяжести пневмоний рекомендована ВОЗ и считается оптимальной с точки зрения организации эффективной медицинской помощи [25] [26].

Таблица 2. Классификация пневмоний

Пневмонии могут быть осложненными и неосложненными. Выделяют легочные,

метастатические и системные осложнения пневмоний (Таблица 3). Наиболее частыми осложнениями внебольничной пневмонии являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический) и деструкция легочной ткани (приводящая к развитию некротизирующей пневмонии или абсцесса легкого) [27].

Таблица 3. Осложнения, ассоциированные с внебольничной пневмонией

Легочные осложнения

Плеврит или эмпиема плевры

Пневмоторакс, пиопневмоторакс

Абсцесс легкого

Бронхоплевральная фистула

Некротизирующая, деструктивная пневмония

Острый респираторный дистресс

Метастатические (септикопиемические) осложнения

Менингит

Абсцесс головного мозга

Перикардит

Эндокардит

Остеомиелит

Септический артрит

Системные осложнения

Системный воспалительный синдром (SIRS) или сепсис

Гемолитико-уремический синдром

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за

2—4 недели, осложненных — за 1—2 месяца. Затяжным течением пневмонии считается ее длительность более 6 недель. Хронический вариант течения пневмонии в настоящее время не рассматривается.

1.6 Клиническая картина пневмонии

Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015

году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в

минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании [28]. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности (Таблица 4),

гипоксемия, гиперкапния. Однако одышка и тахипноэ встречаются лишь у 50—70% детей,

их отсутствие не исключает пневмонии [29]. Лихорадка и кашель не обязательно говорят в пользу пневмонии, но отсутствие лихорадки обычно исключает пневмонию у ребенка старше 6 месяцев.

Таблица 4. Критерии дыхательной недостаточности у детей (ВОЗ, 2015)

Тахипноэ, частота дыханий в минуту:

-Дети 0—2 мес > 60

-Дети 2—12 мес > 50

-Дети 1—5 лет > 40

-Дети старше 5 лет > 20

Одышка, затрудненное дыхание

Втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании

Кряхтящее/стонущее дыхание

Раздувание крыльев носа при дыхании

Апноэ

Нарушение сознания

Показатели пульсоксиметрии < 90% при дыхании комнатным воздухом