Материал: ПНЕВМОНИИ
(подробно см. раздел «Клиническая картина») [35]
2.3 Лабораторные диагностические исследования
2.3.1. Исследование лейкоцитарной формулы и маркеров бактериального
воспаления
Всем детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий
(клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка
(СРБ). [36] [37] [2]
(УУР —С; УДД —5)
Комментарий:
Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию — показания для незамедлительного исследования общего (клинического) анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ (как правило, в условиях стационара или дневного стационара),
амбулаторным пациентам с нетяжелой пневмонией в рутинной практике исследование уровня СРБ не проводится) [Community acquired pneumonia in children: update 2011. British Thoracic Society. Community acquired pneumonia in children guideline group. Thorax 2011;66. Suppl.2; 927-928].
При типичной внебольничной пневмонии изменения в общем (клиническом) анализе крови (общем (клиническом) анализе крови развернутом), как правило, представлены лейкоцитоз, уровень СРБ более 30—50 мг/л.
При атипичной пневмонии лейкоцитоз и повышение СРБ менее выражены.
В настоящее время нет надежных биомаркеров для дифференциальной диагностики бактериальной или вирусной этиологии пневмонии. Имеет значение совокупность клинических, лабораторных и инструментальных методов, например, была показана более высокая специфичность сочетания высокого уровня СРБ (≥72 мг/л) с лихорадкой или отсутствием ринореи по сравнению с оценкой только уровня СРБ [38].
Следует обратить внимание, что референсные значения показателей общего
(клинического) анализа крови зависят от возраста. Приблизительно нормальное количество лейкоцитов в первые 3 дня жизни ребенка 9—38 х 103/мкл, в возрасте 4—60
дней 5—20 х 103/мкл, в возрасте 2—5 месяцев 5,5—18 х 103/мкл, 6 месяцев — 1 года 6,0— 17,5 х 103/мкл, 1—3 лет 6,0—17,0 х 103/мкл, 3—5 лет 5,5—15,5 х 103/мкл, 6—10 лет 4,5— 14,5 х 103/мкл, 10—15 лет 4,5—13,5 х 103/мкл, 15—17 лет — 4,5—12,5 х 103/мкл.
Количество нейтрофилов оценивается не в процентах, а в абсолютным значениях!
Приблизительное нормальное количество нейтрофилов в первые 3 дня жизни ребенка 6— 26 х 103/мкл, в 4—7 дней 1,5—15 х 103/мкл, в 7—14 дней 1,0—10 х 103/мкл, в 6 месяцев — 1
год 0,5—9,5 х 103/мкл, в 3—5 лет 1,5—7,5 х 103/мкл, в 10—15 лет 1,5—6,5 х 103/мкл, в 15— 20 лет 1,5—7,5 х 103/мкл.
У госпитализированных пациентов с тяжелым течением пневмонии для оценки эффективности терапии рекомендуется провести исследование прокальцитонина.
[37]
(УУР —С; УДД —5)
2.3.2. Микробиологические исследования
Ребенку с тяжелым течением внебольничной пневмонии рекомендуется провести
микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с
определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим
лекарственным препаратам (забор крови должен быть осуществлен до начала антибактериальной терапии). Также исследование крови на стерильность рекомендуется проводить у пациентов с плохим ответом на лечение, то есть при прогрессировании симптомов после начала антибиотикотерапии. Повторное исследование крови на стерильность у детей с клиническим улучшением, имевших бактериемию в дебюте болезни, не рекомендуется.
[39] [37]
(УУР —А; УДД — 1)
Повторное исследование крови на стерильность рекомендуется у детей с бактериемией, вызванной S. aureus, вне зависимости от динамики болезни [33].
(УУР —С; УДД — 5)
Комментарий: Положительный результат микробиологического исследования крови у детей с пневмонией встречается с частотой от 4,17% до 9,89% (9,89% — для тяжелого течения пневмонии), и чаще всего высеиваются Streptococcus pneumoniae (76,7%), Haemophilus influenzae (3,1%) и Staphylococcus aureus (2,1%). В 14,7% случаев высеваются микроорганизмы, которые появились вследствие случайной контаминации образца крови
[39].
Микробиологическое исследование крови не позволяет выявить Mycoplasma pneumoniae и вирусы.
факультативно-анаэробные микроорганизмы) с определением чувствительности
возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам рекомендуется
проводить у госпитализированных детей с подозрением на пневмонию/установленным диагнозом пневмония, которые способны выполнить инструкции по сбору мокроты:
утром, до приёма пищи и после тщательной чистки зубов и полоскания полости рта кипячёной водой необходимо собрать мокроту, отделяющуюся после глубокого кашля (не при отхаркивания) в специальный пластиковый контейнер [40].
(УУР —С; УДД — 5)
Комментарий Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты у детей очень редко позволяет установить этиологическую роль микроорганизма в силу трудностей получения этого биоматериала. Амбулаторным пациентам исследование в рутинной практике не проводится. У детей младшего возраста, а также при небольшом количестве мокроты собрать ее оказывается практически невозможно, в контейнере оказываются отделяемое из носа и с задней стенки глотки, слюна. При сомнениях в качестве сбора мокроты микробиологическое исследование проводить также нецелесообразно. Микробиологическое исследование так называемого «трахеального» аспирата, собранного у ребенка путем вакуум-аспирации слизи из ротоглотки без проведения эндоскопического исследования трахеи и бронхов, не достоверно и нецелесообразно для определения этиологии пневмонии.
Не рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из полости рта, слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, так как, во-первых, велика частота носительства Streptococcus pneumoniae, которая может составлять 20—93,4% (у здоровых детей младше 5 лет), а во-вторых, результат этих исследований редко коррелирует с этиологией пневмонии [41] [42].
(УУР —А; УДД —2)
При проведении плевральной пункции (см. подраздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования) — рекомендуется обязательное бактериоскопическое исследование плевральной жидкости с окраской по Граму (Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости) и
микробиологическое исследование плевральной жидкости (Микробиологическое
(культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-
анаэробные микроорганизмы, Микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы) — вне зависимости от сроков проведения пункции [2]
(УУР —С; УДД —5).
Комментарий: Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости с окраской по Граму и микробиологическое исследование плевральной жидкости позволяют выявить причинный патоген в 25—49% случаев [2]. При выявлении бактериального возбудителя в плевральной жидкости можно скорректировать антибактериальную терапию.
При проведении плевральной пункции (см. ниже) рекомендуется ПЦР-
исследование плевральной жидкости (прежде всего на S. pneumoniae) [43] .
(УУР — С; УДД — 5)
Комментарий: это исследование позволяет выявить возбудитель даже при отрицательном результате микробиологического исследования плевральной жидкости.
При проведении плевральной пункции (см. ниже) рекомендуется биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости (Цитологическое исследование плевральной жидкости, Биохимическое исследование плевральной жидкости) с целью оценки наличия дополнительных критериев для этиологической диагностики [43] .
(УУР — С; УДД — 5)
Комментарий: это исследование позволяет выявить возбудитель даже при отрицательном результате микробиологического исследования плевральной жидкости.
2.3.3.Исследования на вирусы
Рекомендуется исследование на вирусы при наличии клинических и анамнестических данных в пользу гриппа и других респираторных вирусных инфекций детям с подозрением на пневмонию с целью подтверждения/исключения вирусной этиологии пневмонии [Eber E, Midulla F, eds. ERS handbook of paediatric respiratory medicine. Sheffield: European Respiratory Society, 2013: 719p.].
(УУР —С; УДД — 5)
Комментарий:
Только при наличии клинических и анамнестических данных в пользу гриппа и других респираторных вирусных инфекций, может быть оправданным использование
чувствительных и специфичных экспресс-тестов и для
1 В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» исследования называются следующим образом: -Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на вирус парагриппа
(Human Parainfluenza virus), Определение РНК вируса парагриппа (Human Parainfluenza virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР,
-Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на аденовирус (Human Adenovirus), Определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, - Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на метапневмовирус
(Human Metapneumovirus), Определение РНК метапневмовируса (Human Metapneumovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР)
подтверждения этих вирусов. Экспресс-тесты на вирусные инфекции (например,
Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева, носоглоточного аспирата или назального смыва на аденовирус, Иммунохроматографическое экспресс-
исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа В,
Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус и прочие вирусы) позволяют уменьшить частоту неоправданного назначения антибактериальной терапии (при отсутствии признаков бактериальной суперинфекции), прогнозировать течение заболевания,
улучшают эффективность противоэпидемических мер, повышают уровень доверия родителей пациента к врачу. В случае гриппа и ранних сроков болезни экспресс-тест также позволяет назначить этиотропную терапию.
2.3.4.Диагностика атипичных инфекций
Детям с подозрением на микоплазменную этиологию пневмонии рекомендуется рассмотреть проведение лабораторных тестов для выявления инфекции Mycoplasma pneumonia: до назначения антибактериальных препаратов - определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мокроте методом ПЦР, определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носо- и/или ротоглотки методом ПЦР; не ранее 5—7 дня болезни -
исследование IgM к Mycoplasma pneumoniae с целью этиологической диагностики
пневмонии [2].
(УУР —С; УДД —5)