Материал: ПНЕВМОНИИ

Оценка насыщения крови кислородом при помощи пульсоксиметрии должна проводиться всем детям с респираторными симптомами. Акроцианоз обычно имеет место в тяжелых случаях. Центральный цианоз оценивается по окраске слизистых ротовой полости, его наличие свидетельствует о тяжелом нарушении газообмена. Боль в грудной клетке возникает при воспалении плевры. Нередко плевральные боли иррадиируют, и

пациенты жалуются на боль в животе.

К физикальным признакам пневмонии относят притупление перкуторного звука над пораженным участком легкого, асимметричное проведение дыхания с его ослаблением в области очага пневмонии, наличие крепитации или мелкопузырчатых хрипов в этой же области. Вместе с тем необходимо учитывать, что до 20—30%

пневмоний при обращении могут быть «немыми», т.е. без классических физикальных симптомов. Кроме того, полезно помнить о следующих фактах, полученных при систематическом анализе клинических проявлений пневмоний у детей [30]:

1.Основной предиктор пневмонии — снижение SpO2. Вероятность пневмонии у детей в 2 раза повышается при SpO2 ≤ 92%

2.Наиболее вероятно пневмония будет подтверждена рентгенологически у ребенка с сочетанием следующих признаков: снижение SpO2 ≤ 92%, отсутствие свистящих хрипов, наличие локальных влажных хрипов в легких. Если локальных влажных хрипов нет, вероятность пневмонии снижается приблизительно в 1,5 раза. Присутствие свистящих хрипов значительно снижает вероятность рентгенологически подтвержденной пневмонии.

3.Если у ребенка SpO2 > 92%, пневмония менее вероятна, но тоже возможна,

особенно при сочетании с лихорадкой и болью в грудной клетке.

4.Только у 50% детей < 5 лет с лихорадкой и асимметричными физикальными изменениями в легких рентгенологически подтверждается диагноз пневмонии

5.Дети с симптомами инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с симметричными свистящими хрипами в легких и невысокой лихорадкой, как

правило, не имеют пневмонии.

Выраженность лихорадки не является значимым предиктором пневмонии у детей,

то есть у ребенка с лихорадкой 39—39,5 °С может быть вирусная инфекция или пневмония, и высота лихорадки сама по себе не позволяет дифференцировать причину.

Длительность лихорадки также не является критерием диагноза пневмонии у детей.

Для типичных пневмоний (прежде всего, пневмококковых) во всех возрастных группах характерны скудные физикальные признаки, они нередко текут как «немые».

Высокая температура, особенно в сочетании с выраженной интоксикацией, отказом от еды, должна быть показанием для рентгенографии легких при диагностическом поиске.

Для атипичной микоплазменной пневмонии, частота которой растет с возраста

5 лет, также характерна высокая лихорадка в течение 2—10 дней, но без выраженной интоксикации, при сохранении активности ребенка. Обилие разнокалиберных, в том числе мелкопузырчатых хрипов с двух сторон более типично для бронхита, однако, выявление асимметрии хрипов заставляет задуматься о пневмонии. Иногда развивается бронхообструктивный синдром. Характерно также покраснение конъюнктив без экссудации (катаральный конъюнктивит).

Для пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae характерно постепенное начало с фарингитом, а также осиплость голоса и синусит.

Атипичная пневмония у ребенка первых месяцев жизни, вызванная Chlamydia trachomatis, протекает без лихорадки и сопровождается характерным кашлем «стаккато».

Одышка при невысокой температуре является ведущим симптомом и пневмоцистной пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями.

У большинства больных наблюдается неосложненное течение пневмонии. В этих случаях температура нормализуется в первые двое суток от начала лечения антибиотиком,

физикальные признаки исчезают в течение 7 дней, рентгенологическое разрешение отмечается за 2—3 недели.

Осложненная внебольничная пневмония

Наиболее частыми осложнениями пневмонии являются плеврит

(синпневмонический и/или метапневмонический), деструкция легких, синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory responce syndrome — SIRS) и бактериально-токсический шок. Осложненная пневмония характеризуется теми же симптомами, что и неосложненная, однако лихорадка обычно более продолжительная,

сохраняется более 5 дней, даже несмотря на смену антибиотика через 48—72 часа от начала лечения.

Наиболее часто осложненные формы внебольничной пневмонии вызывают серотипы пневмококка 1, 3, 9 и 14, а также S. aureus, H. influenzae типа b, S. haemolyticus.

Развиваются осложнения преимущественно (более 80%) у детей раннего возраста [31].

В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (до 83%) наблюдается плеврит [32]. Различают синпневмонический (парапневмонический) плеврит,

возникающий одновременно с пневмонией, и метапневмонический плеврит, возникающий через несколько дней от начала лечения.

Синпневмонический (парапневмонический) плеврит — это скопление жидкости в плевральной полости, связанное с течением пневмонии. Это осложнение возникает обычно в первые пять дней пневмонии, может развиться при бактериальной пневмонии практически любой этиологии. В зависимости от возбудителя и длительности заболевания плеврит может быть фибринозным, серозно-фибринозным и гнойным. Характерны более длительная лихорадка, боль в груди, боль в животе, притупление перкуторного звука,

ослабление дыхательных шумов. На развитие плеврита может указывать лихорадка,

сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию.

Метапневмонический плеврит возникает обычно при пневмококковой, реже — при инфекции H. influenzae типа b. Критерии метапневмонического

(иммуноопосредованного) плеврита: рецидив лихорадки после 1—2 дней нормальной температуры тела или ее сохранение на фоне адекватной антибактериальной терапии.

Лихорадка сохраняется на протяжении 7—12 дней и рефрактерна к проводимому лечению. Плеврит имеет серозно-фибринозный характер, характерны лейкоцитоз > 15 х

103/мкл с постепенным снижением, ускоренная СОЭ > 40 мм/ч (сохраняется длительно).

Внутрилегочные деструктивные процессы с образованием булл или абсцедированием возникают на месте массивных очагово-сливных инфильтратов в легких.

Тонкостенные полостные образования появляются в период разрешения пневмонии обычно при удовлетворительном состоянии больного и через 1—4 недели спонтанно исчезают.

Реже отмечается нарастание деструкции, что сопровождается сохранением лихорадки и гуморальной активности, возможно развитие пневмоторакса. Развитие

абсцесса легких сопровождается высокой лихорадкой, сохраняющейся свыше 5 суток,

серым оттенком кожи, кряхтящим и стонущим дыханием, лейкоцитозом и повышенной СОЭ. В большинстве случаев абсцесс дренируется самостоятельно через бронх, однако иногда требуется бронхоскопическая санация абсцесса с трансбронхиальным дренированием или трансторакальное дренирование.

Факторами риска и симптомами развития деструкции легких являются [33]:

•лобарный инфильтрат;

•синпневмонический плеврит;

•ранний возраст;

•начало антибактериальной терапии спустя 3 суток и более от начала заболевания;

•сохранение лихорадки более 5 суток при адекватной антибиотикотерапии;

•наличие болевого синдрома;

•серый цвет кожи;

•лейкоцитоз более 15 х 103/мкл;

•«застывший» инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки.

Наиболее тяжелым осложнением пневмонии является бактериальный шок (частота его < 1%), риск фатального исхода при этом значительно повышается. Развивается чаще при массивных поражениях легких.

Признаки инфекционно-токсического (бактериального) шока при пневмонии

[34]:

расстройство периферической гемодинамики (холодные конечности, мраморность,

акроцианоз, снижение диуреза);

некорригируемый при назальной или масочной подаче кислорода цианоз

cлизистых;

частота дыхания, существенно превышающая возрастную норму;

снижение SpO2 < 92% или PaO2/FiO2 < 250;

нарушение сознания;

лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения

2.Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Ребенку с клиническими проявлениями пневмонии необходимо провести сбор анамнеза и жалоб (подробно см. «Раздел 1.6. Клиническая картина») [2].

Важно помнить, что у детей первого месяца с пневмонией кашель отмечается редко, обычно жалобами являются слабое сосание, раздражительность, частое дыхание, втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании, «кряхтящее» дыхание, цианоз. «Кряхтящее» дыхание — важный симптом, который связан с тем, что голосовые связки сближаются в попытке обеспечить положительное давление в конце выдоха (PEEP) и предотвратить спадение нижних дыхательных путей.

У детей старше 1 месяца «кряхтящее» дыхание отмечается реже, зато основным симптомом становится кашель. Также отмечаются тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоз, лихорадка, раздражительность, снижение аппетита. У детей старше 1 месяца с бактериальной пневмонией, вызванной типичными возбудителями, обычно отмечается лихорадка. Если пневмония связана с атипичной инфекцией, лихорадки может не быть.

Дети 1—3 лет и дошкольники обычно обращаются к врачу с лихорадкой, кашлем (продуктивным или непродуктивным), тахипноэ, может быть рвота (в том числе на фоне кашля).

Дети школьного возраста и подростки жалуются на лихорадку, кашель (продуктивный или непродуктивный), боли в грудной клетке, плохое самочувствие. Могут быть боли в животе [26].

Важно уточнить, были ли поездки в другие регионы, а также эпидемиологический анамнез, включая возможные контакты с больными туберкулезом, с птицами и птичьими испражнениями (пситтакоз, гистоплазмоз), летучими мышами (гистоплазмоз) и другими животными (зоонозы, включая Ку-лихорадку, туляремию, чуму).

Также важно знать, были ли ранее в анамнезе пневмонии и синуситы. Если были, может потребоваться диагностический поиск для исключения иммунодефицитных состояний, анатомических дефектов дыхательной системы и некоторых генетических болезней (муковисцидоза, цилиарной дискинезии).

необходимо:

-оценить признаки интоксикации (вялость, отказ от еды и, особенно, от питья)

-оценить характер кашля

-провести визуальное исследование верхних дыхательных путей

-оценить признаки дыхательной недостаточности (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании

— это раздувание крыльев носа при дыхании, втяжения подреберных областей, межреберных промежутков, яремной ямки при дыхании)

-измерить частоту дыхания (ЧД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) в течение не менее 1 минуты

-провести перкуторное исследование легких

-провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.

При выявлении «кряхтящего» дыхания, раздуваний крыльев носа при дыхании, выраженного тахипноэ и втяжений уступчивых мест грудной клетки, необходимо немедленно обеспечить ребенку дополнительный кислород.

Симптомами синпневмонического плеврита могут быть лихорадка, боль в грудной клетке и боль в животе. При осмотре можно выявить такие признаки, как притупление перкуторного звука над скоплением жидкости, ослабление дыхательных шумов.