Реферат: Побочные реакции на противотуберкулезные препараты второго ряда

Помимо ежедневного приема можно вводить препараты интермиттирующим методом 3 раза в неделю. Этот метод основан на свойствах ряда препаратов оказывать бактериостатическос действие на МБТ и после выведения из организма в течение 2 дней и более. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол обладают достаточной эффективностью при применении 3 раза в неделю. Дозировка должна быть увеличена при ежедневном приеме.

Врач должен составить индивидуальную программу лечения для каждого больного, используя приведенные ниже схемы лечения. Необходимо индивидуально подобрать методы введения препаратов, патогенетические методы, формы приема и контроля за лечением.

Способы введения препаратов. Возможны различные пути введения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химиотерапии может достигаться внутривенным введением антибактериальных препаратов, минуя печень. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и казеозных очагах. Многие препараты, в частности изониазид, проникают в очаги поражения легочной ткани раньше, чем подвергаются инактивации в печени.

Внутриартериальное введение используют при остропрогрессирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный туберкулез). Поступая непосредственно в кровяное русло, препараты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МВТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значительно снижается непереносимость антибактериальных препаратов. В качестве недостатков можно указать возможное развитие флебитов, артериитов.

Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным методом также способствует повышению их концентрации в легких и очагах поражения, однако следует учитывать, что часть лекарств теряется с выдыхаемым воздухом.

Внутрикавернозный и перикавитарный (внутрилегочный) способы введения противотуберкулезных препаратов показаны при деструктивных формах туберкулеза с большими и гигантскими кавернами путем напыления сухих или инсталляции жидких препаратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.

Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного синдрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извлеченным при пункции ликвором.

Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.

Накожный метод применяется при кожных формах туберкулеза в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактериальный препарат.

Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при туберкулезе костей и суставов.

При внутримышечном введении концентрация в очаге поражения значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод используется в стационарных и санаторных условиях, однако нежелателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфекции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий - одно из показаний к внутримышечному введению изониазида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.

Исследования, проводимые в ряде стран, говорят о перспективности метода регионарных перфузии с антибактериальными препаратами, например при туберкулезе почек.

Наиболее распространенный способ введения антибактериальных препаратов - пероральный - прост, доступен, дешев. Применяется при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибактериальными препаратами очага туберкулезного процесса (20 - 25 %), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Происходит частичная инактивация препаратов в печени.

Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные.

Основные противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин (рифабутин), пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

Резервные противотуберкулезные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, ПАСК,

фторхинолоны. Их применяют под наблюдением противотуберку-лезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

Комбинированные препараты: рифинаг (изониазид + рифампи-цин), рифатер (изониазид + рифампицин + пиразинамид), майрин (изониазид + рифампицин + этамбутола гидрохлорид), майорин 2 (изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутола гидрохлорид).

Комбинированные препараты разрешены к применению только для больных старше 15 лет.

Режим химиотерапии - комбинирование противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы диспансерного наблюдения, к которой относится больной туберкулезом.

Стандартные режимы химиотерапии

* При туберкулезе органов дыхания.

** При внелегочном туберкулезе, туберкулезе любой локализации у детей и подростков.

*** При туберкулезе любой локализации у детей и подростков.

Обозначения. Н - изониазид; R - рифампицин; Z - пиразинамид; Е - этамбутол; S - стрептомицин; Rb - рифабутин; К - канамицин/амика-цин; Pt - протионамид; Сар - капреомицин; Fq - препараты из группы фторхинолонов; Cs - циклосерин; PAS - ПАСК.

Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака /. В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимы постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.

Режимы химиотерапии при туберкулезе легких

Стандартные режимы химиотерапии назначает врач-фтизиатр.

Режим I химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

Больные туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых микобактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала.

Больные распространенным туберкулезом легких (поражение более двух сегментов).

Больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (поражение более двух групп лимфатических узлов).

Больные туберкулезом плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит).

Больные туберкулезом верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты.

Больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза:

менингитом;

осложненным туберкулезом позвоночника;

осложненным туберкулезом костей и суставов;

распространенным и осложненным туберкулезом мочеполовой системы;

распространенным и осложненным туберкулезом женских половых органов;

распространенным и осложненным абдоминальным туберкулезом;

осложненным туберкулезным перикардитом;

туберкулезом надпочечников с гормональной недостаточностью;

с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

Режим II а химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяц и более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

Больные с рецидивами туберкулеза любой локализации.

Больные с туберкулезом любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

Режим II б химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. Химиотерапию в соответствии с режимом Пб получают больные, имеющие высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

Больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более, у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II, III), оказалось неэффективным.

Больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше) при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

Больные остро прогрессирующим туберкулезом.

Режим III химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с ограниченными и неосложненными формами туберкулеза.

Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

Больные с малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченным плевритом при отсутствии кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии мазка мокроты или иного диагностического материала.

Больные с менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза:

* неосложненным туберкулезом позвоночника;

* неосложненным туберкулезом костей и суставов;

* неосложненным туберкулезом мочеполовой системы;

* ограниченным и неосложненным туберкулезом женских половых органов;

* туберкулезом периферических лимфатических узлов;

* ограниченным и неосложненным абдоминальным туберкулезом;

* туберкулезом кожи;

* туберкулезом глаз;

* ограниченным и неосложненным туберкулезным перикардитом;

* туберкулезом надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

Режим IV химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:

Больные туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (множественная лекарственная устойчивость).

Противотуберкулезные препараты второго ряда

Этионамид - активен в отношении быстро и медленно размножающихся внеклеточно и внутриклеточно расположенных микобактерии туберкулеза. Активен в кислой среде. Назначается при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, тормозит развитие резистентности к другим препаратам.

Применяется перорально в суточной дозе 15-20 мг/кг.

Противопоказания: заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, сахарный диабет, гиперчувствительность к препарату.

Побочные реакции: диспепсические явления, нарушения сна, кожная сыпь, нарушения менструального цикла, токсический гепатит.

Циклосерин - антибиотик широкого спектра действия, способен блокировать ферменты и нарушать нормальный метаболизм микробной клетки, что ведет к утрате ею кислотоустойчивости.

Применяется перорально в суточной дозе 10-20 мг/кг.

Противопоказания: поражения центральной нервной системы, эпилепсия, почечная недостаточность, гиперчувствительность к препарату, возраст младше 15 лет.

Побочные реакции: токсическое воздействие на центральную нервную систему, диспепсия, аллергические реакции.

Капреомицин действует бактериостатически на внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулеза.

Применяется в суточной в дозе 15-16 мг/кг внутримышечно, перед введением препарат разводят в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, возраст до 15 лет. туберкулез химиотерапия препарат

Побочные реакции: токсическое воздействие на орган слуха, почки и печень, аллергические реакции, головокружение; изменения в составе крови - лейкоцитоз, лейкопения, эозинофилия, гипокалие-мия, гипокальциемия, гипомагниемия. На месте инъекции могут образовываться инфильтраты и стерильные абсцессы.

Канамицин и амикацин оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза, резистентные к стрептомицину.

Применяются в суточной дозе 15 иг/кг внутривенно и внутримышечно.

Противопоказания: миастения.

Побочные реакции: токсическое воздействие на орган слуха, почки, аллергические реакции.

ПАСК - парааминосалициловая кислота. Действует бактериостатически на быстро размножающиеся микобактерии туберкулеза. Применяют в дозе 4000 мг 3 раза в сутки перорально с кислой пищей или питьем.

Противопоказания: гипофункция щитовидной железы, патология почек, печени, амилоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные реакции: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, повышение активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции, электролитные нарушения. Снижает усвоение витамина В12, абсорбцию рифампицина.

Применение антибиотиков широкого спектра во фтизиатрической практике

Ципрофлоксацин применяется в дозе 500-750 мг 2 раза в сутки перорально.

Противопоказания: эпилепсия, снижение судорожного порога после черепно-мозговой травмы, инсульта, воспалительных поражений центральной нервной системы.

Побочные реакции: удлиняет период полувыведения и повышает концентрацию в крови теофиллина, пероральных сахароснижающих препаратов и непрямых антикоагулянтов.

Спарфлоксацин

Микобактерии обладают умеренной чувствительностью к препарату.

Противопоказания: эпилепсия, аритмии, черепно-мозговые травмы, инсульты, воспалительные заболевания центральной нервной системы в анамнезе.

Побочные реакции: вызывает фотосенсибилизацию, удлиняет интервал QT, что требует контроля ЭКГ при лечении.

Ломефлоксацин обладает бактерицидным свойством, активен в отношении внутриклеточно расположенных микобактерии туберкулеза. Применяется перорально в дозе 400 мг 2 раза в сутки.

Противопоказания: черепно-мозговая травма, инсульт, воспалительные заболевания центральной нервной системы в анамнезе, почечная недостаточность.