Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции. Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.
Диагностика гипертермического синдрома у детей
Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.
При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.
Лечение гипертермического синдрома у детей
Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу. Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами. В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.
Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров. Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения. Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.
218 Синдром длительного сдавливания .Клиника и Лечение (интернет)
Синдром длительного сдавления, или травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром, компрессионная травма Синдром длительного сдавления – это тяжёлое шоковое состояние, которое возникает из-за продолжительного сдавливания тела человека или какой-либо его части массивными предметами. При этом происходит нарушение кровообращения травмированного участка туловища, развивается острая почечная, лёгочная и сердечная недостаточность. Данные последствия приводят к быстрой гибели пациентов, которым вовремя не была оказана медицинская помощь.
Причины
Синдром длительного сдавления развивается в результате долгого (на протяжении нескольких часов) нахождения какой-либо части тела ребёнка в сдавленном состоянии. Такая ситуация может произойти при падении на малыша тяжёлых предметов, что может быть следствием природных катастроф (оползней, землетрясений, обвалов), дорожно-транспортных происшествий, взрывов, разрушения зданий и так далее. Стремительное прогрессирование травматического токсикоза у ребёнка начинается после его освобождения от придавливающего предмета. Так называемая шоковая «реакция освобождения» возникает у ребёнка из-за быстро появляющихся микротромбозов и поражением токсичными веществами основных органов-мишеней, а именно, сердца, лёгких, мозга, почек и печени.
Симптомы
Проявления краш-синдрома в детском возрасте связаны с локализацией травмы и длительностью периода сдавления. Принято выделять четыре формы данного состояния: лёгкая форма – имеет место в случае повреждения части верхней или нижней конечности. Нарушений центрального движения крови по сосудам не наблюдается, почечная недостаточность ещё не успевает развиться; среднетяжёлая форма – развивается при поражении полностью всей верхней конечности. Расстройства гемодинамики носят скрытый характер, появляется угроза нарастания почечной недостаточности; тяжёлая форма – наступает после сдавливания всей нижней конечности целиком; крайне тяжёлая форма – возникает в случае продолжительного раздавливания двух и более конечностей. Общая симптоматика синдрома длительного сдавления у детей выглядит следующим образом: высвобождённая конечность приобретает неестественно большие размеры за счёт отёчности тканей; цвет травмированной части тела становится синюшным, на её кожных покровах появляются пузыри, содержимым которых является геморрагическая жидкость; почечная недостаточность носит острую форму, характеризуется стремительным прогрессированием и выражается в болях в правой подрёберной части; появляются очаги некроза, может развиться нагноение ран; начинается атрофия мышц; болевые ощущения усиливаются при движении; прогрессирует анемия, с мочой выделяется патологическое количество белка.
Диагностика синдрома длительного сдавления у ребёнка
При постановке диагноза врача интересует форма синдрома, локализация повреждения, длительность периода сдавления и наличие осложнений. Особенностью диагностики синдрома у детей является сложность раннего выявления шока, даже при наличии у ребёнка значительных травм. Другой отличительной чертой течения травматического токсикоза в детском возрасте выступает способность организма ребёнка к долгому самостоятельному поддержанию нормального уровня артериального давления, даже при условии выраженной потери крови. Это также усложняет постановку достоверного диагноза в кратчайшие сроки. При оценке степени тяжести полученных травм врач берёт во внимание место поражения на теле, его интенсивность, площадь и длительность нахождения под давлением. О глубине травмы и прогнозе жизнеспособности конечности свидетельствуют её цвет, температура, наличие биения пульса в сосудах, сохранность двигательных функций и чувствительности. Среди специальных мер диагностики используется эхография, позволяющая выявить увеличение внутренних органов ребёнка вследствие травмы. В анализах крови появляется завышенное содержание билирубина.
Осложнения
Задержка в оказании первой помощи ребёнку с синдромом длительного сдавления на срок более 4-6 часов чревато высокой вероятностью летального исхода. Помимо этого, у ребёнка могут развиться: гнойно-септические проблемы; инфаркт миокарда; необратимая ишемия повреждённой части тела, атрофия мышц; иммунодефицит; опасные болезни (отёк лёгких, пневмония); эмоциональные и психические отклонения из-за пережитого стресса.
Лечение
важно оказать первую медицинскую помощь: перед освобождением конечности над местом повреждения накладывается жгут; после удаления сдавливающего предмета травмированная часть тела туго перебинтовывается и фиксируется при помощи шины; далее к месту повреждения прикладывается холод; обработка ран происходит обычным способом; для облегчения состояния ребёнка следует дать ему сильное болеутоляющее средство.
Характерными клиническими признаками ее являются боль, припухлость, как правило, небольшое кровотечение. Первая помощь заключается в промывании раны в течение 10 мин проточной водой с хозяйственным мылом (чтобы смыть слюну), обработке раны антисептиком (настойкой йода - только края - или раствором бриллиантовой зелени) и асептическая давящая повязка. При возникновении воспаления и нагноения терапия производится по общим правилам лечения нагноившихся ран.
Самым опасным осложнением укушенных ран является бешенство. Интенсивность эпизоотии бешенства среди животных продолжает нарастать. Каждая беспризорная собака потенциально может стать причиной трагедии.
Статистика говорит, что при укусах заведомо бешеных собак заболеваемость бешенством у человека возникает в среднем в 24-40% случаев, при укусах бешеных волков - 45%. Прогноз при заболевании бешенством неблагоприятный - достоверных случаев выздоровления при развившейся болезни, при отсутствии специфического лечения, неизвестно.
Неотложная помощь. Помимо противостолбнячной сыворотки (см. раздел 19.2. Укусы змей) пострадавшему необходимо провести прививку против бешенства, если животное заведомо больное или нет возможности наблюдать за ним в течение 10 дней (см. далее Инструкцию Минздрава РФ от 12.03.03).
. УКУСЫ ЗМЕЙ
В средней полосе Российской Федерации самой распространенной ядовитой змеей является гадюка. Тело гадюки до 80 см длины, голова плоская. Окраска варьирует от буро-серого, оливково-зеленого до черно-бурого и даже черного цвета. На спине продольная черная зубчатая борозда (в отличие от ужа, имеющего два оранжевых или желтых пятна на затылке).
Гадюка сама не нападает на человека, но может его укусить, если на нее наступить. На месте укуса видны следы ядовитых зубов в виде двух крупных точек и двух параллельных рядов мелких точек - следы неядовитых зубов.
Патогенез. Яд гадюки содержит фосфолипазу, геморрагин, гиалуронидазу, лецитиназу и другие биологически активные вещества. Проникая в кровь, яд посредством фосфолипазы активирует лицитин, который обладает гемолитическим и цитолитическим действием, что приводит к поражению крови и тканей, вызывая кардиотоксический, антикоагуляционный и цитолитический эффект. Змеиный яд повышает проницаемость сосудистой стенки, вследствие чего возникают отек тканей, некроз пораженных участков.
Клиника зависит от многих причин: места укуса, времени года, количества яда у змеи и др. Случаи смерти человека от укуса весьма редки, но отравление, причиняемое ее ядом, серьезно. Острая боль в месте укуса и отек, который может распространяться на всю пораженную конечность. Психические расстройства: страх, возбуждение, тревога. Далее, и очень быстро, могут возникать схваткообразные боли в животе, рвота, понос и ангионевротический отек лица. Наиболее серьезными симптомами в первые минуты являются гипотензия и потеря сознания. В тяжелых случаях может наступить смерть от остановки дыхания от 12 ч до 7-8 дней после укуса. К тяжелым последствиям отравления относится слепота.
Неотложная помощь на месте происшествия. Выдавливание первых капель крови из раны или отсасывание ее из раны в течение первых 10-15 мин (при условии, что у оказывающего первую помощь здоровые зубы, не повреждена слизистая оболочка ротовой полости и есть чем полоскать рот) и сплевывание. Наложение жгута на пораженную конечность противопоказано!
Госпитальный этап
|
• Обработка раны 3% раствором перекиси водорода, раствором марганцовокислого калия и йода. Наложение антисептической повязки.
• Иммобилизация конечности, местное охлаждение (пузырь со льдом).
• Адекватное обезболивание (ненаркотические и/или наркотические анальгетики).
• Специфическая противозмеиная сыворотка «антигюрза» по Безредко. Вводят как можно быстрее после укуса подкожно в подлопаточную область или область живота сначала 0,5 мл, при отсутствии аллергической реакции, через 30 мин - половина оставшейся дозы, а еще через 30 мин - полную дозу (общая доза 500-1000 ЕД). В тяжелых случаях возможно в/в медленно введение сыворотки.
• С профилактической целью вводят противостолбнячную сыворотку по Безредко: для определения индивидуальной чувствительности первоначально вводят 0,1 мл разведенной (1:100) сыворотки внутрикожно. Через 20 мин оценивают размеры папулы: если она менее 1 см в диаметре, то проба считается отрицательной, если более - положительной. При отрицательной пробе вводят десенсибилизирующую дозу - подкожно 0,5 мл, а лечебную дозу (100 000-200 000 МЕ) вводят через 0,5-1 ч.
• Циркулярная новокаиновая блокада конечности проксимальнее места укуса.
• Стабилизаторы клеточных мембран (преднизолон до 500 мг/сут).
• Гепарин по 5 000 ЕД п/к или в/м 4 раза в сутки под контролем коагулограммы.
• Профилактика ОПН.
• Симптоматическая терапия.
После благополучно перенесенного отравления у пострадавшего может выработаться иммунитет.
Этиология. Одномоментно при укусе одного насекомого пострадавшему вводят от 0,05 до 0,3 мг яда. В яде пчел медоносных, ос и шершней содержатся:
• биогенные амины: гистамин, допамин, норадреналин, ацетилхолин;
• протеины и полипептиды: меллитин, МСД-пептид, осиный и шершневый кинины;
• ферменты: фосфолипаза А, фосфолипаза Б, гиалуронидаза.
Патогенез. Яды оказывают местное воспалительное, резорбтивное, нейротоксическое, гепатотоксическое действие, что обусловливает возбуждение, а затем торможение ЦНС вследствие ганглиоблокирующего и холинолитического действия яда и развитие гемолиза эритроцитов. Степень тяжести интоксикации зависит от дозы яда (числа укусов), места укусов, от индивидуальной чувствительности организма. Одномоментное ужаление более чем 500 особями обычно бывает смертельным.
Клиника. Клиническая картина зависит от количества ужалений, их локализации, функционального состояния организма. Местная реакция проявляется жгучей болью. В месте укуса формируется бледная папула, окруженная поясом гиперемии и отеком различной степени выраженности. Наиболее выраженный отек развивается при ужалении в лицо, при этом довольно часто развивается лимфаденит.
Аллергические реакции на ужаления ос и пчел (наблюдаются у 0,5-2% людей) могут протекать в виде резко выраженной (гиперергической) местной отечной реакции либо с общими нарушениями - анафилактическим шоком, отеком Квинке, крапивницей или бронхиолоспатическим синдромом. У сенсибилизированных индивидуумов резкая реакция вплоть до анафилактического шока может развиться на одно ужаление. Смерть пострадавшего может наступить в течение первых 20 мин - 3 ч от шока, асфиксии вследствие отека гортани и (или) бронхиолоспазма с последующим отеком легких.
|
Множественные ужаления пчелами наблюдаются вблизи ульев, когда по тем или иным причинам провоцируется инстинкт защиты гнезда. Не последнюю роль могут играть резкие запахи (духи, одеколон, алкоголь), действующие на пчел как аттрактанты (привлекающие вещества).
Общие симптомы: озноб, повышение температуры тела, одышка, головокружение, тахикардия, иногда тошнота, рвота, снижение АД, судороги, угнетение дыхания. К наиболее грозным осложнениям относятся гемолиз и гемоглобинурия.
Неотложная помощь
• Удалить жало, желательно в первые 2-3 мин, пока не произошло опорожнение ядовитого мешочка, затем промывают пораженные участки кожи этиловым или нашатырным спиртом.
• Холод на место укуса.
• Новокаиновая блокада.
• Десенсибилизирующая терапия.
• Стабилизаторы клеточных мембран.
• Форсированный диурез.
• Ощелачивание крови (по показаниям).
• Симптоматическая терапия.
При местных и общих признаках гиперергической реакции на яд необходимо немедленно начинать интенсивную терапию анафилактического шока
Большинство клиницистов считают, что маленькие дети переносят ожоги значительно хуже, чем взрослые. Общие явления в их организме развиваются при меньшей площади поражения, чем у взрослых, летальность высока. Ожоги площадью 5—8 % поверхности тела ребенка вызывают признаки шока и требуют общего лечения; свыше 20 % — опасны для жизни. Между тем организация правильного лечения и ухода за обожженным ребенком — достаточно сложная задача.
Причины более тяжелого течения ожогов у детей, как и трудности, связанные с их лечением и уходом, объясняются некоторыми анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, характерными для первых 5—б лет жизни. В школьном возрасте дети становятся самостоятельнее, сознательнее, организм созревает, и уход облегчается.
После тяжелого распространенного ожога у ребенка могут надолго оставаться раздражительность, плохой сон, ночное недержание мочи, рассеянность и другие нарушения эмоционально-волевой и психической сферы.