Помощь пациентам с депрессивными расстройствами и ИБС: роль среднего медицинского персонала
Лебедева Е. В.**Лебедева Елена Владимировна, старший научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН, к. м. н. Тел.: 38-22-792-442. Е-mail: lebedevaev@sibmail.com, Симуткин Г. Г.,
Шелковникова Т. А., Тырышкина В. А.
НИИ психического здоровья СО РАМН
634014, Томск, ул. Алеутская, 4
В статье рассмотрены вопросы участия психиатрических медицинских сестер в процессе оказания помощи пациентам с аффективными расстройствами и кардиоваскулярными заболеваниями в специализированном психиатрическом стационаре.
Ключевые слова: аффективные расстройства, ишемическая болезнь сердца, психиатрические медицинские сестры, междисциплинарная команда.
HELP TO patients with depressive disorders: THE ROLE OF THE PSYCHIATRIC NURSES. Lebedeva E. V., Simutkin G. G., Shelkovnikova T. A., Tyryshkina V. A. Mental Health Research Institute SB RAMSci. The article deals the issues of the psychiatric nurses' participation in providing care for patients with depressive disorders and cardiovascular disease in a specialized psychiatric hospital.
Key words: depressive disorders, psychiatric nurses, coronary artery disease, interdisciplinary team.
Среди пациентов с депрессивными расстройствами велика распространенность соматических, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний. Психосоциальные факторы играют значимую роль в развитии депрессивных расстройств. G. J. Kennedyetal. (1989) при обследовании более 2000 пациентов выявили иерархию признаков, коррелирующих с выраженными симптомами депрессии: тяжелое заболевание, инвалидизация, изоляция, тяжелая утрата и бедность. Биологические факторы, связанные с кардиоваскулярными расстройствами, могут способствовать развитию депрессии. Назначение некоторыхпрепаратов для лечения соматического заболевания также может ассоциироватьсяс возникновением депрессивной симптоматики.
Внезапное развитие кардиальной патологии представляет серьезную угрозу, которая переживается пациентами по-разному: как потеря идентичности, снижение самооценки, самоконтроля при соматической беспомощности, как угроза потери привычной роли в семье ипрофессиональном окружении, утрата финансовой состоятельности и т. д.
При коронарной болезни диагностика депрессивного расстройства затруднена из-за соматических симптомов, которые могут быть как проявлениемдепрессии, так и физического страдания. Депрессивные жалобы часто носят преходящий характер. Кроме того, количество симптомов депрессии иногда связано с тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС). Нозологические рамки выявляемой депрессивной симптоматики могут определяться эпизодом «большой депрессии», рекуррентного депрессивного расстройства, расстройством адаптации (как реакция на стресс, вызванный соматическим заболеванием или другими индивидуально значимыми событиями) или субсиндромальной депрессии в рамках других расстройств. Наличие нарушений поведения, тревоги, ипохондрии, гнева, личностной патологии, когнитивных изменений, избирательного отказа от лечения не исключает диагноза депрессии, но требует уточнения коморбидного психического расстройства.
У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на первый план выступают жалобы на боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, одышку. Они могут отрицать или преуменьшать аффективные жалобы. В этом контексте трудно оценить такие симптомы, как утомляемость, слабость, изменение аппетита и веса.
Пациенты с острыми коронарными катастрофами или нестабильной стенокардией попадают в специализированные соматические/кардиологические стационары. Однако подобные состояния могут случиться у пациентов психиатрических стационаров, хотя в данные учреждения обычно принимают больных с компенсированными проявлениями ИБС (т. е. имеющих определенный коронарный стаж).
Первичной и наиболее часто встречающейся психиатрической жалобой является тревога за свое здоровье, которая часто расценивается как ипохондрия. Пациенты могут казаться навязчивыми, многократно обращают на себя внимание, добиваются получения помощи. В случае отсутствия или неудовлетворенности помощью больные с высоким уровнем депрессии и тревоги имеют более высокий риск суицидальных попыток. Лица с депрессивными расстройствами без тревоги, как правило, перестают жаловаться и изолируются, отказываясь от помощи.
При диагностике аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует обращать внимание на такие симптомы депрессии, как снижение уверенности в себе, чувство малоценности, собственной бесполезности, самообвинения, затруднение мышления или концентрации внимания, мысли о смерти или самоубийстве, уменьшение общительности, задумчивость, жалость к себе, пессимизм в отношении настоящего и будущего, уменьшение реактивности настроения, заплаканный вид или наличие объективных сведений о слезливости, подавленности. Огромную роль в диагностическом процессе и оценке эффективности проводимой терапии играет выявление проблем во взаимоотношениях пациента с родственниками, другими больными, персоналом.
Здесь неоценимую помощь оказывает средний медицинский персонал, который наряду с врачами-психиатрами, психологами и младшим медицинским персоналом входит в состав междисциплинарной команды. Работа междисциплинарной команды основывается на уважении, доброжелательности и приветливости, взаимной поддержке и выручке, теплом человеческом участии, ответственности за собственный участок работы и общий результат, а также ориентации в смежной профессии. При командной форме работы специалисты рассматривают «случай» под разным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга, т. е. в рамках «биопсихосоциальной» модели. Ведение случая предусматривает индивидуальную программу помощи. В связи с этим при организации биопсихосоциальной реабилитации мы придерживаемся следующих принципов.
1. Информированное согласие пациента. Пациент может сам запрашивать о помощи или принимать поступающие со стороны врача предложения о вариантах помощи. Пациент должен быть информирован о предпочтительных и альтернативных вариантах помощи, их возможностях и месте в процессе восстановления (особые темы для обсуждения: целители, экстрасенсы, народная медицина, отказ от лекарственных препаратов, биодобавки и т. д.).
2. Принятие врачом пациента. Готовность специалиста работать с любым больным. Он (пациент) - единственный в своем роде, уникальный, нуждающийся в поддержке. Специалист ставит перед собой цель: помочь больному получить опыт управления своим самочувствием, преодоления затруднений, связанных с физическим состоянием и переживаниями по поводу заболевания, ощутить поддержку. Врач оставляет пациенту право выбирать оптимальное решение (даже если оно не совпадает с мнением специалиста), нести за него (принятое решение) ответственность, отказываться от помощи. Специалист избегает осуждения, давления, принуждения, сравнения с другими людьми.
3. Приоритет точке зрения пациента. Важна именно точка зрения больного на проблему, она является исходной в начале работы. Признание и учет его мнения позволяют врачам получить необходимое расположение и доверие пациента. Затем специалисты помогают осознать суть проблемы и трудностей, препятствующих улучшению самочувствия, предлагают свою помощь или оказывают косвенное влияние на выбор предпочтительной физической активности, занятости, источников получения положительных эмоций, исключение видов продуктов, имеющих высокое содержание холестерина и т. д.
4. Максимальное вовлечение самих пациентов в планирование их лечения и восстановления, только тогда лечение может быть индивидуализированным. Для того чтобы принимать участие в планировании лечения, больной должен быть информирован о природе, симптомах, течении своего заболеванияи возможных способах самостоятельного контроля над своим самочувствием и состоянием.
5. Разработка индивидуальных схем лечения, поскольку пациенты различаются историями заболевания, симптомами, функциональными классами расстройств, диагнозами, личностными и социальными возможностями (опора на весь жизненный опыт больного сучетом его ценностей и жизненных целей).
6. Учет и обсуждение с пациентом социальных изменений, которые в его жизнь привнесла болезнь (отношения с близкими пациенту людьми, профессиональная деятельность, альтернативные варианты занятости, возможность большего включения в организацию быта и работы по дому, общественная деятельность, планирование отдыха и досуга).
7. Акцент на длительности терапии, обсуждение возможности пожизненного лечения и медицинского наблюдения и обслуживания. Помощь не должна быть единовременной и краткосрочной. Разработка системы помощи, которая будет носить длительный характер и будет доступна в любой ситуации, где могут оказаться больные, иногда в течение всей жизни.
8. Соблюдение конфиденциальности.
9. Согласованность взглядов специалистов внутри междисциплинарной команды. Организация комплексного лечения, а не взаимно исключающего какие-либо методы.
10. Необходимость дополнительной подготовки медицинского персонала (в том числе младшего и среднего) к работе в междисциплинарной команде. психиатрический медицинская сестра кардиоваскулярный
В каждом конкретном случае при ведении пациентов со значимыми соматическими, неврологическими и другими болезнями в команду включаются узкие специалисты клиники НИИ психического здоровья: терапевт, невролог, окулист, хирург. Эти специалисты являются равноправными членами команды. Терапия и ведение пациентов осуществляются совместно и согласованно. Координирующую роль играет лечащий врач: он планирует необходимые методы обследования, инициирует клинические разборы, консультации, согласует с пациентом и членами команды программу реабилитации. Пациент активно вовлекается в реабилитационный процесс.
Эта форма работы отличается от обычного консультирования узкими специалистами, когда после посещения пациентом терапевта, невролога или другого врача-соматолога лечащий врач знакомится с записью в истории болезни иединолично принимает решение о необходимости назначения рекомендуемого лечения больному. При отсутствии у пациента тяжелых хронических заболеваний и в случаях, не представляющих затруднения для лечащего врача-психиатра, он может самостоятельно назначить терапию основного и сопутствующих заболеваний или, как уже было отмечено, направить больного кврачу-консультанту.
Эффективное взаимодействие между специалистами команды зависит от четкого знания ее членами навыков, роли, сильных и слабых сторон друг друга [1, 5, 6]. Внутри команды обеспечивается обучение персонала во время текущей клинической работы, обсуждение и разбор отдельных случаев, историй болезни и планов ведения больных, участие в обходах и проведение семинаров. При организации обучения команды большое внимание уделяется развитию навыков межличностного общения, способности самостоятельно продолжать обучение, умению использовать полученные навыки в терапевтических целях, готовности к критической оценке имеющихся данных и использованию творческого подхода к работе.
Члены междисциплинарной команды оптимизируют работу с пациентами путем составления четкого плана ухода с ограничениями и границами, с изучением способов распознавания дистресса и повышения ранее приятной и приносящей удовольствие активности.
Психиатрические медицинские сестры обладают некоторыми характеристиками, которые позволяют выделять их в отдельную профессиональную группу. Длительность совместного пребывания психиатрических сестер с пациентами позволяет членам команды воссоздать целостный образ пациента, основанный на формальных данных и интуитивных впечатлениях, которыми они могут поделиться с докторами или психологами. Именно продолжительное пребывание психиатрических сестер в отделении позволяет оказывать дополнительную помощь семьям пациентов (советы по уходу и общению с депрессивными пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями).
Медицинским сестрам ежедневно приходится решать практические вопросы в отношении степени стеснения личной свободы пациентов,сохранения пациентами чувства собственного достоинства и формирования доверия персоналу. Необходимо поддерживать стремление распознавать сильные стороны пациентов, их личные интересы ипланы. Эти знания не отменяют необходимость учета иерархии потребностей, по A. H. Maslou (1954).
Работа медсестер определяет качество терапевтической среды в отделении, т. е. насколько спокойно, комфортно, удобно и безопасно будет пребывание пациентов в отделении. Дежурная медсестра большую часть суток ответственна в отделении за пожарную безопасность, тишину и покой, отсутствие препятствий для передвижения, опасных и токсических веществ, колющих и режущих предметов, несанкционированного использования электроприборов.
Среди пациентов с депрессией и кардиоваскулярными заболеваниями отмечено увеличение риска инвалидизации, смертности в связи с ухудшением соматического состояния и риском суицидального поведения. В связи с этим одной из крайне важных функций психиатрических сестер является дополнительная оценка опасности суицида, проведение при необходимости профилактической беседы в отношении суицида, информирование дежурного и лечащего врача о суицидальном риске.
Основным методом исследования психического состояния и его динамики у пациента является клиническое наблюдение. Сначала психиатрическая медсестра изучает способности пациента обеспечить свои базовые потребности, затем оценивает психические функции, осуществляет сбор объективной информации методом наблюдения и из бесед с родственниками, которые посещают пациентов в вечернее время. Наблюдение психиатрических сестер за пациентами позволяет объективизировать данные о суточных колебаниях настроения, нарушениях сна, аппетита, об изменениях в деятельности сердечно-сосудистой системы (повышении или снижении артериального давления, тахикардии или нарушениях ритма сердца, одышки, отеков). В случае коморбидности у пациента депрессии и сахарного диабета медицинской сестре необходимо не только отслеживать депрессивную симптоматику, но и обращать внимание на проявления соматического заболевания, соблюдение пациентом диеты, режима приема сахароснижающих препаратов.