доступом. Применяют бестампонный метод дренирования по Брауде, который состоит в том, что переднюю стенку влагалища сшивают с пузырноматочной складкой, заднюю – с крестцово-маточными связками и прямокишечно-
маточной складкой. Этим достигают перитонизации обнаженных поверхностей мочевого пузыря и прямой кишки и гемостаз стенок влагалища.
При таком способе боковые и паравагинальные забрюшинные пространства таза открываются во влагалище для оттока лимфы, крови или гноя.
Используют рассасывающиеся нити (кетгут, лучше викрил). При наложении швов на влагалище следует обращать особое внимание на проведение гемостаза в области боковых стенок влагалища, так как именно там проходят влагалищные ветви маточной артерии и располагаются культи маточных сосудов.
Перитонизация. Существуют 2 варианта перитонизации в зависимости от преследуемой цели. Возможен вариант с изоляцией зоны операции от брюшной полости (брюшная полость не сообщается с открытой влагалищной трубкой). В этом случае накладывают один непрерывный шов. Сначала накладывают полукисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки – культю придатков матки (или культю подвешивающей связки яичника) – брюшину между подвешивающей связкой яичника и круглой связкой – культю круглой связки – передний листок широкой связки. Шов завязывают за связками таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий. Далее шов продолжают в линейный: над ранее обшитым влагалищем сшивают пузырно-
маточную складку или брюшину, покрывающую мочевой пузырь и прямокишечно-маточную складку (или брюшину прямой кишки). Затем непрерывный шов продолжают в полукисетный справа: прошивают задний листок широкой связки – культю придатков матки (или культю подвешивающей связки яичника) – брюшину между подвешивающей связкой яичника и круглой связкой – культю круглой связки – передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи
206
были погружены в параметрий. При проведении перитонизации все кровоточащие места брюшины включают в шов и затягивают. При таком способе перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать кровотечение в послеоперационном периоде, расположены экстраперитонеально, что легко контролировать через открытый купол влагалища.
Другой вариант — перитонизация с оставлением влагалищной трубки,
открытой в брюшную полость. Показания: кровотечение или инфекция брюшной полости, необходимость дренирования малого таза через открытый купол влагалища. В данном случае параметрий закрывают двумя кисетными швами по описанной выше схеме с завязыванием обеих лигатур у боковых стенок влагалища. При необходимости через открытый купол влагалища можно ввести дренажи для проведения активного дренирования
(аспирационно-промывное дренирование).
Осложнения.
1.Интраоперационные осложнения:
повреждение мочевого пузыря;
кровотечение;
формирование гематом (при пересечении подвешивающей связки яичника, при манипуляциях в параметриях);
повреждение мочеточника и магистральных сосудистых стволов малого таза (в том числе внутренних подвздошных, обтураторных,
пузырных, ректальных) при пересечении и перевязке подвешивающей связки яичника, маточных сосудов, крестцово-
маточных связок.
2.Послеоперационные осложнения:
кровотечение в послеоперационном периоде;
инфекционные послеоперационные осложнения: раневая инфекция; нагноение гематом (параметрия и других областей
малого таза); перитонит и сепсис;
207
тромбоэмболические осложнения;
кровотечение из купола влагалища;
некроз купола влагалища;
выпадение петель кишечника через купол влагалища.
Принципы ведения послеоперационного периода такие же, как после надвлагалищной ампутации матки.
208
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1.Актуальные вопросы диагностики и лечения акушерской патологии :
учеб. пособие / Л. И. Трубникова [и др.] ; под ред. проф. Л. И.
Трубниковой. – 2-е изд., перераб. и доп. – Ульяновск : УлГУ, 2013. – 363с.
2.Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Под ред. В. Н.
Серова, Г. Т. Сухих. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
–1024 с.
3.Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна и др.
–М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1218 с.
4.Акушерство : учебник для медицинских вузов, 3-е изд., перераб. / Э. К.
Айламазян. – СПб. : СпецЛит, 2002. – 536 с., ил.
5.Базовая помощь новорожденному – международный опыт / Под ред. Н. Н.
Володина, Г. Т. Сухих, Е. Н. Байбариной, И. И. Рюминой. – М. : ГЭОТАР-
Медиа, 2008. – 203 с.
6.Гинекология. Национальное руководство / Под ред. Г. Т. Сухих и др. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1088 с.
7.Гинекология : учебник / Под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2004. – 480 с.
8.Гинекология : практикум / Под ред. проф. В. Е. Радзинского. – М., 2003. – 577 с.
9.Кесарево сечение / В. И. Кулаков, Е. А. Чернуха, Л. М. Комиссарова. – М. : Медицина, 1998. – 192 с.
10.Кесарево сечение / И. Ф. Фаткуллин, И. Р. Галимова – М. : Медпресс-
информ. – 2007. – 160 с.
11.Кесарево сечение / Под ред. В. И. Краснопольского. – М. : ТОО «Техлит»,
Медицина, 1997. – 285 с.
12.Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода
209
: клинические рекомендации (протокол лечения) / Под ред. В. Н. Серова,
Л. В. Адамян. – М., 2014. – 44 с.
13.Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. – М. : Медицина,
2004. – 624 с., ил.
14.Клинический протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)» / О. Р. Баев [и др.] //
Акушерство и гинекология. – 2011. – № 4. – С 15-16.
15.Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204 "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям".
16.Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2011 г. № 15-4/10/2-6139 «Кесарево сечение в современном акушерстве».
17.Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В. Е. Радзинского. – М., 2010. – 304 с., ил.
18.Неоперативная гинекология : руководство для врачей. 3-е изд., перераб. и доп. / В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. – М. : ООО «МИА», 2003. – 560 с., ил.
19.Неотложные состояния в акушерстве : руководство для врачей (библиотека врача-специалиста) / В. Н. Серов [и др.]. – М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 784 с.
20.Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии : справочное пособие для студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов, врачей / Л. И. Трубникова [и др.] ; под ред. проф. Л. И. Трубниковой. – Ульяновск : УлГУ, 2005. – 57 с.
21.Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде : клинические рекомендации / Под ред. В. Н. Серова, Л. В. Адамян. – М., 2014. – 27 с.
210