связку яичника и трубу вблизи правого и затем левого ребра матки; либо,
если производится удаление матки с придатками, зажим накладывают на
связку, подвешивающую яичник (воронко-тазовую) с обеих сторон.
Аналогично накладываю контрзажимы на расстоянии 1,5-2 см от основных зажимов. Указанные анатомические образования (связки, маточные трубы)
пересекают ножницами между зажимами и культи прошивают, перевязывают.
Сначала все это проделывают с правой стороны, затем с левой. При перевязке необходимо оставлять полоску ткани над зажимом не менее 0,5 см, разрезать ткань нужно до конца зажима, а у самого конца рекомендуется надсекать ткань перпендикулярно зажиму на расстоянии 0,5 см, чтобы лигатура лучше ложилась при перевязки культи, «под носик» зажима. Концы лигатур захватывают зажимами и оставляют в качестве держалок. Участок брюшины между культями круглых связок и придатков с обеих сторон пересекают,
отрывая доступ в параметральные пространства для подхода к сосудистому пучку.
Затем вскрывают пузырно-маточную складку брюшины. Для этого надо пинцетом приподнять брюшину, переходящую с матки на мочевой пузырь в том месте, где она рыхло соединяется с шейкой, и вскрыть ее ножницами.
Приподняв культи круглых связок за держалки, продолжают разрез брюшины до культей с обеих сторон. Перерезанный пузырный край брюшины с мочевым пузырем тупфером отодвигают от шейки матки на расстояние 2 см и отгораживают надлобковым зеркалом.
Далее приступают к пересечению и перевязыванию сосудистых пучков.
Маточная артерия – ветвь внутренней подвздошной артерии – подходит к боковой поверхности матки (ребру) на уровне внутреннего зева, ее сопровождает одна или несколько вен, нередко варикозно расширенные.
Далее маточная артерия делится на основную и влагалищную ветви. Основная ветвь маточной артерии от области внутреннего зева поднимается по ребру матки, влагалищная артерия направляется вниз. Начинают с правой стороны.
Матку энергично отводят в левую сторону и осматривают сосудистый пучок.
196
Если он еще остался прикрытым клетчаткой, то последнюю тупфером осторожно отодвигают вниз. На месте перехода тела матки в шейку
(внутренний зев шейки) под контролем зрения на сосудистый пучок
(основную, восходящую, ветвь маточной артерии) накладывают надежный зажим перпендикулярно ребру матки. Для включения всего сосудистого пучка целесообразно применять специальный прием: «носики» браншей раскрытого зажима Микулича помещают следующим образом: передний – на переднюю поверхность шейки матки, задний – на заднюю, затем зажимом как бы соскальзывают с шейки матки, включая таким образом весь сосудистый пучок.
Наложив контрклемму на 1,5-2 см выше основного зажима, сосудистый пучок пересекают и лигируют с прошиванием у «носика» зажима, концы лигатур обязательно срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны.
Культя сосудистого пучка всегда сокращается, поэтому нельзя очень коротко,
сразу над зажимом отсекать сосуды, целесообразно оставить культю сосудов длиной около 1 см, что облегчает перевязку и в дальнейшем предупреждает соскальзывание лигатуры.
Далее приступают к отсечению тела матки от шейки. Под матку подкладывают марлевую салфетку, чтобы содержимое ее не попало в брюшную полость. Матку отводят к лону. Разрез задней стенки делают скальпелем в направлении к внутреннему зеву с некоторым наклоном скальпеля вниз. После этого, оттягивая матку сначала вправо, затем кзади, а
затем влево, круговым конусообразным разрезом отсекают тело от шейки матки. Культю шейки матки захватывают пулевыми щипцами и обрабатывают
5% настойкой йода. Затем на культю шейки накладывают 3-4 отдельных кетгутовых шва, концы лигатур захватывают зажимом и используют как держалки.
Далее приступают к перитонизации за счет листков широких связок и брюшины пузырно-маточной складки. Непрерывный шов начинают с заднего листка правой широкой связки, проводят через культи придатков, круглой связки и край переднего листка широкой связки. При затягивании этого
197
кисетного шва культи легко погружаются внутрь. Этой же лигатурой сшивают оставшиеся части переднего и заднего листков широкой связки и над культей шейки соединяют край пузырно-маточной складки с задней стенкой шейки. То же самое делают с левой стороны. После перитонизации осушают органы малого таза, особенно прямокишечно-маточное углубление. Из брюшной полости удаляют все салфетки и зеркала и, послойно зашивая рану,
восстанавливают брюшную стенку.
Удаленное тело матки (с придатками) отправляют на патогистологическое исследование.
Образец описания операции.
Дата____________ часы___________
Операция: Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Показания: Миома матки, быстрый рост опухоли.
Обезболивание: Интубационный наркоз.
В асептических условиях продольным разрезом между лоном и пупом послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии органов малого таза определено, что опухоль представляет собой миому матки, состоящую из трех больших субсерозных узлов, размеры тела матки с узлами – 13 х 11 х 10
см. Опухоль подвижна. Придатки с обеих сторон не изменены. В яичниках много мелких кистозных образований. Матка захвачена щипцами Мюзо,
выведена в рану. Между зажимами перерезаны справа, затем слева круглые маточные связки, собственно яичниковые связки и трубы; инструменты заменены кетгутовыми лигатурами. Задний листок брюшины рассечен по ребру опухоли до нижнего ее полюса. Перерезана пузырно-маточная складка
ипередний листок широкой связки от одной круглой связки до другой, а
мочевой пузырь сантиметра на два отсепарован книзу от шейки. Перерезаны
иперевязаны приблизительно на уровне внутреннего зева маточные артерии с венами, после чего тело матки несколько выше культей маточных сосудов
отсечено скальпелем. На культю шейки наложены три кетгутовых шва.
198
Произведена тщательная перитонизация с погружением культей. Придатки оставлены. Мелкие кистозные образования (величиной с горошину) в яичниках проколоты иглой. Салфетки извлечены, туалет брюшной полости.
Подсчет операционного материала, инструментов – все в наличии.
Передняя брюшная стенка восстановлена послойно. На кожу с подкожной клетчаткой наложены узловые шелковые швы. Асептическая повязка. Моча выведена катетером – светлая.
Хирург:
Ассистент:
Операционная сестра:
Анестезиолог:
Описание удаленного препарата.
Удаленная опухоль представляет собой тело матки, деформированное тремя большими фиброматозными узлами. Длина полости матки – 12 см. По вскрытии полости оказалось, что слизистая матки не имеет видимых изменений. Опухоль направлена для гистологического исследования.
Интраоперационный диагноз: многоузловая миома матки.
Подпись хирурга.
Возможные осложнения.
1.Интраоперационные осложнения:
повреждение мочевого пузыря;
кровотечение;
формирование гематом (при пересечении подвешивающей связки яичника, при манипуляциях в параметриях);
повреждение мочеточника и магистральных сосудистых стволов малого таза (в том числе внутренних подвздошных, обтураторных, пузырных,
ректальных) при пересечении и перевязке подвешивающей связки яичника,
маточных сосудов, крестцово-маточных связок.
2. Послеоперационные осложнения:
199
кровотечение в послеоперационном периоде;
инфекционные послеоперационные осложнения: раневая инфекция; нагноение гематом (параметрия и других областей малого таза);
перитонит и сепсис;
тромбоэмболические осложнения.
Особенности ведения послеоперационного периода: адекватное обезболивание; ранняя активизация пациенток: на 2е сутки после операции (с
предварительным бинтованием нижних конечностей); применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии в течение первых 2х суток; применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, ношение бандажа и компрессионного белья; использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений,
прямых антикоагулянтов; мягкая стимуляция кишечника за счет применения,
в первую очередь, эпидуральной блокады, адекватной инфузионной терапии в объеме нормоили незначительной гиперволемии и преимущественного использования препаратов метоклопрамида, оказывающих регулирующее влияние на моторику ЖКТ; ежедневная обработка шва раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислого калия; выписка на 6–8е сутки.
200