Учебное пособие: Применение октреотида в хирургической гастроэнтерологии

Таблица 1. Влияние Октреотида на желудочную кислотопродукцию у больных с язвенной болезнью [4]

Примечание: * - р<0,05 относительно 1-й группы.

Таблица 2. Влияние Октреотида на кровоток в слизистой оболочке желудка у больных язвенной болезнью [4]

Примечание: * - р<0,05 относительно 1-й группы.

Приведенные данные позволяют сделать следующие выводы:

· Октреотид обладаем мощным антисекреторным эффектом, повышая рН желудочного сока > 6,0.

· Октреотид снижает мезентериальный кровоток, не оказывая отрицательного влияния на кислородный баланс тканей.

· Октреотид снижает моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивая состояние физиологического покоя.

Введение октреотида в схему лечения больных с острыми кровотечениями язвенного генеза увеличивает надежность консервативного и эндоскопического способов гемостаза, служит мерой профилактики рецидива кровотечения и позволяет уменьшить потребность в гемотрансфузии. Таким образом, показаниями к назначению октреотида являются:

· Остановка продолжающегося кровотечения из язвы;

· Профилактика развития рецидива кровотечения из язвы.

2. Кровотечения портального генеза

В настоящее время доказано, что соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид) вызывают селективную вазоконстрикцию внутренних органов, тем самым уменьшая объем кровотока и давления в воротной вене и в портосистемных коллатералях, причём этот эффект связан с подавлением соматостатином синтеза внутренних вазоактивных пептидов. Также доказано, что соматостатин резко угнетает желудочную кислотопродукцию. МсКее с соавт. [13] уточнили, что внутривенное введение синтетических аналогов данного препарата также вызывает спазм артериол во внутренних органах, что ведет к стойкому снижению давления в воротной вене и объема кровотока по непарной вене.

В подавляющем большинстве клинических испытаний октреотида доказана его эффективность в остановке продолжающегося кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) у 64-90% больных, причем при одновременном применении зонда-обтуратора и октреотида через 72 часа после удаления зонда рецидивов кровотечения практически не наблюдается [9,11].

Применение октреотида снижает рецидивы кровотечения из ВРВП до 30% [11]. При проведении сравнительного анализа эффективности соматостатина и вазопрессина выявлена более высокая эффективность первого с меньшим процентом повторных кровотечений и отсутствием практически любых побочных эффектов [9,11]. Эффективность использования октреотида повышается при его комбинированном применении с другими методами гемостаза, и в частности с эндоскопическими, что позволяет снизить на 13% частоту повторных кровотечений по сравнению с группой больных, у которых использовались только методы эндоскопического гемостаза. Однако, следует отметить, что ни в одном из исследований не отмечено снижения показателей смертности у этой категории больных на фоне применения октреотида (схема 1.)

Схема 1.

Тактика ведения больного циррозом печени с синдромом Портальной гипертензии и кровотечением из ВРВП

* Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Необходимо отметить, что применение октреотида у больных с циррозом печени не только снижает риск рецидива кровотечения, но и улучшает функцию печени.

В наших исследованиях группу наблюдения составил 41 пациент [1]. Препараты вводили внутривенно непосредственно после завершения экстренного эндоскопического вмешательства в виде болюса в объеме 100 µг активного вещества, растворённого в 10 мл физиологического раствора.

По окончании болюсной инъекции больного переводили на непрерывное, в/венное капельное введение синтетических аналогов соматостатина в дозе 25 µг в час в течение 2-х суток. С третьих суток больного переводили на подкожное введение этого препарата в дозе 300 µг в сутки на протяжении еще 3-х дней.

Необходимо подчеркнуть, что все больные не получали других препаратов способных повлиять на уровень портального давления. Каких-либо побочных эффектов на фоне введения октреотида у больных исследуемой группы отмечено не было. Рецидив кровотечения отмечен у четырёх больных на 3-5 сутки (9,75 %), гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора.

При проведении динамической тензометрии ВРВП отмечено снижение уровня давления в них к третьим суткам на 32% (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения октреотида

В Международных протоколах [11] ведения больных с кровотечениями портального генеза октреотид является препаратом выбора, со скоростью 50 мкг/час в течение 5 суток, так как он достоверно повышает надежность гемостаза и снижает риск повторных кровотечений. Тем самым показаниями к назначению октреотид при кровотечениях портального генеза являются:

· кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода;

· кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка;

· кровотечения при портальной гастропатии.

3. Заболевания поджелудочной железы

Применение октреотида для профилактики послеоперационного панкреатита

Прямым показанием к применению октреотида является предупреждение послеоперационных панкреатитов у больных, подвергшихся хирургическому вмешательству на органах верхнего этажа брюшной полости (поджелудочной железе, желчевыводящих путях, желудке и селезенке) [7,8]. Целесообразно также применение октреотида для предотвращения осложнений со стороны поджелудочной железы после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии или эндоскопических операций на фатеровом сосочке или холедохе (эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая санация холедоха, эндоскопическая супрадуоденальная холедоходуоденостомия).

По данным многих исследований (n=963), октреотид достоверно снижает частоту осложнений после операций на поджелудочной железе (по поводу свищей, псевдокист, абсцессов, острого панкреатита)[8].

Частота развития острого панкреатита после эндоскопических манипуляций в панкреодуоденальной зоне, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), достигает 2-3%. Несмотря на невысокую частоту данного осложнения, оно может представлять угрозу жизни больного, в связи, с чем также рекомендуется проводить профилактическое назначение октреотида.

Несколько исследований, включающих 3 818 пациентов, доказали, что октреотид надежно снижает риск развития острого панкреатита после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке, а также уменьшает частоту патологического повышения уровня сывороточной амилазы (р<0,01) и липазы (р<0,05) крови [14].

Рекомендуется назначать октреотид за 1 ч до эндоскопической операции в дозе 100 µг подкожно и продолжать введение в стандартной дозировке (по 100 µг подкожно 3 раза в сутки в течение последующих 5 суток).

Применение октреотида для лечения острого деструктивного панкреатита (панкреонекроза) и его осложнений

По данным различных авторов, применение октреотида снижает смертность больных острым панкреатитом тяжелого течения. Аналогичные данные получены и у других авторов [2,3,16].

Назначение октреотида осуществляется по стандартной схеме в течение 5 суток (при тяжелом течении заболевания возможно увеличение суточной дозировки препарата до 1200 µг внутривенно).

Wang с соавторами [15] оценили влияние дозировки октреотида при лечении острого панкреатита. В стандартную схему лечения больных первой группы был включен октреотид в высокой дозировке 50 µг/ час х 3 суток + 25 µг/час х 4 суток, во второй группе пациенты получали октреотид в низкой дозировке 25 µг/час х 7 суток. Авторы отметили явное снижение количества осложнений при назначений высоких доз октреотида с 59,8% во второй группе до 37,5% в первой группе с более быстрой нормализацией биохимических показателей крови.

Показания к назначению октреотида при панкреонекрозе

· Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока [1,2,6,8,16].

· Максимально раннее назначение октреотида в этой фазе течения панкреонекроза способствует быстрому купированию явлений ферментной токсемии, повышает эффективность комплексного консервативного лечения в целом и снижает показатели летальности.

· Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов. [2,6, 8,16].

· Использование стандартной схемы введения октреотида в этой фазе заболевания направлено, в первую очередь, на профилактику прогрессирования пакреонекроза и развития одного из наиболее грозных его осложнений - острого эрозивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

· Период постнекротических и гнойных осложнений (закрытие наружных свищей поджелудочной железы) [2,3,16].

· Путем снижения энзиматической активности, и тем самым уменьшения количества секрета поджелудочной железы, октреотид позволяет снизить количество отделяемого из свищей, что приводит к их быстрому закрытию. В соответствии с данными, опубликованными в медицинской литературе, в большинстве случаев закрытие свищей происходит через 10-12 дней с момента начала лечения с применением октреотида.

Для получения максимального эффекта лечение октреотидом следует начинать как можно раньше от момента возникновения симптоматики, что позволяет значительно уменьшить повреждение поджелудочной железы и окружающих тканей.

Таким образом, введение октреотида в схемы лечения больных острым панкреатитом, при условии раннего использования достаточных доз, позволяет эффективно купировать явления панкреатической токсемии, осуществлять профилактику прогрессирования пакреонекроза в период полиорганной недостаточности и является эффективным лечебным средством для закрытия панкреатических свищей.

Применение октреотида для лечения свищей поджелудочной железы

Панкреатические свищи - одно из возможных послеоперационных осложнений после вмешательств на билиопанкреатодуоденальной зоне.

Fabian А с со авторами применили октреотид в лечении данного осложнения. Суточный дебит отделяемого у больных в группе наблюдения составлял от 100 до 2000 мл. На фоне проводимого лечения октреотидом в дозировке 300 µт в сутки отмечено постепенное уменьшение отделяемого до полного его прекращения в сроки от 5 до 7 дней.

При отсутствии рецидива свищеобразования в последующие 4-ти года. Таким образом, применения октреотида позволяет сократить сроки закрытия свищей и ускоряет процесс выздоровления данных пациентов [10].

Заключение

Основными показаниями к назначению октреотида в хирургической гастроэнтерологии являются:

· лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений;

· лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка;

· профилактика послеоперационных осложнений, вызванных хирургическим вмешательством в области поджелудочной железы;

· лечение острого панкреатита и его осложнений;

· лечение свищей поджелудочной железы.

Применение октреотида по данным показаниям позволяет существенно повысить эффективность комплексного лечения больных с указанными тяжелыми патологиями.

1. Введение октреотида в схему лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенного генеза увеличивает надежность консервативного и эндоскопического способов гемостаза, служит мерой профилактики рецидива кровотечения и позволяет уменьшить потребность в гемотрансфузии.

2. Введение октреотида в схему лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода повышает надежность консервативных мер гемостаза и служит мерой профилактики рецидива кровотечений, а также улучшает состояние печени у больных циррозом печени.

3. Введение октреотида в схемы лечения больных острым панкреатитом, при условии раннего использования достаточных доз, позволяет эффективно купировать явления панкреатической токсемии, осуществлять профилактику прогрессирования панкреонекроза в период полиорганной недостаточности и является эффективным лечебным средством для закрытия панкреатических свищей.