Проблемы и перспективы современной детской гастроэнтерологии
А.М. Запруднов, К.И. Григорьев, Л.А. Харитонова, Л.В. Богомаз, Т.М. Юдина
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, РФ
Затрагиваются актуальные проблемы современной детской гастроэнтерологии. Рассматриваются истоки формирования детской гастроэнтерологии как одного из актуальных направлений педиатрии. Развитию этого направления способствуют достижения в параклинических, прежде всего интраскопических, методах исследования. Применение их у детей, в т.ч. младшего возраста, обусловило совершенствование ранней диагностики заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Существенным образом улучшилось лечение заболеваний органов пищеварения в детском возрасте. Обозначены проблемы, стоящие перед отечественными детскими гастроэнтерологами.
Ключевые слова: детская гастроэнтерология, трудности диагностики заболеваний органов пищеварения, лечение.
The article deals with problems of modern pediatric gastroenterology. It reviews origins of pediatric gastroenterology as one of the actual directions of рediatrics. Achievements in paraclinical, especially intrascopic research methods contribute to development of this area. Using this methods in children, including infants, led to the improvement of early diagnosis of esophagus, stomach, duodenum, colon, pancreatic and hepatobiliary system diseases. Treatment of digestive system diseases in childhood significantly improved. The article also points on problems of pediatric gastroenterology.
Keywords: pediatric gastroenterology, diagnostic issues of digestive system diseases, treatment. Quote: A.M.
детская гастроэнтерология параклинический интраскопический
Детская гастроэнтерология - актуальное направление современной педиатрии, получившее признание в 70-80-е годы XX века. Гастроэнтерологи взрослой практики как аксиому воспринимают положения, что истоки либо формирование многих заболеваний органов пищеварения имеют место в детском возрасте. Обособление гастроэнтерологии в педиатрии было связано с внедрением в практику информативных, прежде всего интраскопических методов диагностики. Эзофагогастродуоденоскопия полностью изменила представления об эпидемиологии поражений органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей; в определенной степени такое влияние оказали ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, гепатобили-сцинтиграфия. Важным этапом было внедрение в клиническую практику колоноскопии, хотя ее применение в педиатрии всегда ограничено техническими сложностями. Доказали свою эффективность для диагностики заболеваний ЖКТ тест-системы исследования образцов крови, включая гастропанель (антитела к Нelicobacter рylori, пенсиноген I и II, гастрин-17), экспресс-тесты на целиакию (антитела к глиадину, к тканевой трансглутаминазе), тест на панкреатическую недостаточность (эластаза-1), а также выполняемые во время гастроскопии (быстрые уреазные тесты, экспресс-тест для диагностики лактазной недостаточности) и др. Развитие детской гастроэнтерологии в настоящее время имеет как интенсивный, так и экстенсивный характер.
Существенный интерес к гастроэнтерологии проявляют детские кардиологи, пульмонологи, нефрологи, аллергологи, неврологи и другие специалисты в связи с необходимостью лечения сопутствующих заболеваний органов пищеварения или осложнений, возникающих при приеме лекарственных средств, обладающих выраженными фармакологическими эффектами. Известны поражения ЖКТ, связанные с нежелательными побочными эффектами фармакотерапии: НПВС-гастропатии, антибиотик-ассоциированная диарея, синдром холестаза и цитолиза, гепатит, панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения и др.
Эти и другие факторы обусловили формирование и обособление специальности детская гастроэнтерология. У истоков этого научно-практического направления в начале 70-х годов XX века стояли член-корр. РАМН, проф. А.В. Мазурин, проф. Н.Г. Зернов (Москва), проф. Б.Г. Апостолов (Санкт-Петербург). Являясь высококвалифицированными преподавателями и методистами, они, опираясь на опыт своих учителей и предшественников, сумели обосновать и определить принципиальные в научно-практическом отношении направления детской гастроэнтерологии. Возглавляемые ими кафедральные коллективы по существу стали первооткрывателями в исследовании актуальных проблем эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинических особенностей, диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения в детском возрасте.
Изучение гастроэнтерологических заболеваний у детей продолжалось в г. Горьком (Н. Новгород), Казани, Самаре, Саратове, Новосибирске, Свердловске, Твери, Владивостоке и других регионах страны. Благодаря разработанным Горьковским НИИ под руководством А.А. Баранова (ныне академик РАН) организационно-методическим подходам, многие разделы детской гастроэнтерологии стали анализироваться на основе унифицированных программно-целевых исследований. Появилась возможность рассматривать особенности течения заболеваний органов пищеварения с учетом экологической обстановки, климатогеографических зон и др. Возникла настоятельная необходимость применения принципов клинической фармакологии, доказательной медицины на всех этапах лечения, особенно на уровне первичного звена здравоохранения.
Наряду с методами медицинской интраскопии (в т.ч. лучевой диагностики), в детскую гастроэнтерологию внедрялись современные биохимические, микробиологические, вирусологические, морфологические методы исследования. Особое внимание было уделено генетическим и иммунологическим исследованиям, которые решали научные и практические задачи и оказались востребованными в практическом здравоохранении. Безусловная заслуга в этом принадлежит академикам РАМН, профессорам Л.О. Бадаляну, В.А. Таболину, Ю.Е. Вельтищеву, чья монография «Наследственные заболевания у детей» (издательство «Медицина», 1971) послужила отправным моментом к изучению и учету педиатрами различных аспектов клинической генетики и иммунологии; не исключением была и детская гастроэнтерология.
В номенклатуре гастроэнтерологических заболеваний у детей отчетливо проявились «новые» болезни, в т.ч. свойственные взрослым: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевод Барретта, язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, аномалии развития желчного пузыря, отключенный желчный пузырь, холестероз желчного пузыря, острый и хронический панкреатит, полипы ЖКТ, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.
Клинические симптомы у детей не укладываются в пропедевтические каноны и в значительной степени отличаются от клинических проявлений у взрослых. В частности, боли в животе у детей носят более универсальный характер. Обычно невозможно определить так называемые точечные/локальные болевые симптомы; в неменьшей мере трудна клиническая интерпретация желудочной (рвота, отрыжка, тошнота, изжога) и кишечной (диарея, запор, метеоризм) диспепсии. При непосредственном обследовании больного ребенка приходится применять широкий диапазон диагностических приемов. Именно сопоставления клинических проявлений заболеваний в сочетании с результатами новых диагностических подходов, в первую очередь методов медицинской интраскопии, логично обусловили развитие гастроэнтерологии как оригинальной дисциплины в педиатрии.
Рассматривая сегодняшние реалии течения гастроэнтерологических заболеваний у детей, выделим ряд особенностей, свойственных детям:
· полиморбидность или синтропия поражения органов пищеварения;
· частый аллергический фон;
· высокий уровень нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств;
· значительный медико-социальный риск инвалидизации детей.
Сочетание болезней органов пищеварения у детей встречается чаще, чем у взрослых. Например, при хроническом гастродуодените (ХГД) у 45% детей наблюдается высокий уровень коморбидности - одновременно более 3 сопутствующих заболеваний органов системы пищеварения. При ГЭРБ, как правило, выявляется поражение дистальных отделов кишечника (колит). Заболевания билиарного тракта, особенно в сочетании с аномалиями его развития, сопровождаются морфофункциональными изменениями поджелудочной железы, трактуемыми как диспанкреатизм, реактивный панкреатит. Патологические процессы в кишечнике также неизбежно оказывают влияние на состояние поджелудочной железы - формируется энтеропанкреатический синдром, что существенно влияет на течение заболевания. Изолированные поражения, например желудка, а тем более двенадцатиперстной кишки (ДПК), у детей встречаются исключительно редко. Наличие синтропии обусловливает проблему первичности и вторичности поражения органов пищеварения. Следует учитывать возможность наличия одновременно нескольких заболеваний при патологии органов малого таза (сочетание поражение органов мочевой системы и толстой кишки), ГЭРБ и поражений ЛОР-органов и др.
Гастроинтестинальная аллергия занимает второе место среди всех аллергических заболеваний. Клиническая картина у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией характеризуется выраженными диспепсическими проявлениями, чаще всего диареей, рвотой, стекловидной слизью и даже кровью в стуле. У детей раннего возраста с диспепсией, находящихся на искусственном вскармливании, требуется исключить непереносимость белков коровьего молока. Своевременная диагностика, знание факторов риска позволяют своевременно прогнозировать риск развития гастроинтестинальной аллергии, проводить эффективную терапию. Принципиально важно, как можно раньше, назначить рациональную диетотерапию с исключением основных причинно-значимых аллергенов. Следует помнить о гиподиагностике аллергических поражений ЖКТ. Достаточно привести пример: у детей с бронхиальной астмой практически не диагностируют аллергический эзофагит, который при специально проведенных исследованиях встречается у каждого 3-го больного ребенка.
Нарушения адаптации. Нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства составляют основу функциональных заболеваний органов пищеварения у детей. Младенческие кишечные колики и младенческая дисхезия свойственны только детям первых месяцев жизни, синдром раздраженного кишечника устанавливается только у старших детей. Функциональные поражения затрагивают обычно все органы ЖКТ - явление особенно свойственно подросткам на фоне вегетативных реакций. Своевременная диагностика адаптационных нарушений, проявлений адаптационно-метеотропного синдрома, синдрома вегетативной дистонии, десинхроноза - обязательное условие дифференциальной диагностики заболеваний органов пищеварения у детей. Для повышения эффективности терапии верхних отделов пищеварительного тракта перспективным у детей остается учет уровня мелатонина.
Медико-социальное значение гастроэнтерологической патологии у детей не вызывает сомнения. Ранняя манифестация язвенной болезни, глютеновой энтеропатии (целиакия), болезни Крона и др. существенным образом снижает качество жизни больных детей. Возникают проблемы обучения, занятий спортом, выбора профессии, контактов со сверстниками и др. Следует учитывать низкий комплаенс выполнения профилактических мер защиты, в частности диетических советов, правил приема лекарств. К тому же высока стоимость последних генераций лекарственных средств, нередко необходимы консультации специалистов, использование принципиально новых и дорогих методов диагностики. Все это обусловливает проблемы в детской гастроэнтерологии как прикладного, так и научного характера.
Уже первые научно-практические достижения в детской гастроэнтерологии привели к необходимости пересмотра прежних представлений о характере болезней органов пищеварения у детей, учета нозологических форм, ранее не привлекавших внимания педиатров.
Пищевод долгое время рассматривался как клинически малозначимый орган. Однако эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией, выявившая морфофункциональные изменения пищевода у детей с гастродуоденитом, язвенной болезнью, другими болезнями органов пищеварения, изменила существовавшие воззрения на роль и значение этого органа в деятельности ЖКТ.
Гастроэзофагеальный рефлюкс - физиологическое явление у детей, но по сути является предшественником развития ГЭРБ, обычно без типичной клинической симптоматики (изжоги). Фактор риска - наличие в младенчестве и раннем возрасте срыгиваний, циклической рвоты, аэрофагии. Помимо кислотного рефлюксанта, значение придается воздействию лекарственных средств, других химических агентов, недифференцированной дисплазии соединительной ткани, избыточной массе тела. Тенденция к увеличению в популяции частоты ожирения повышает вероятность развития ГЭРБ наряду с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, наконец, метаболическим синдромом, что представляет чрезвычайно важную проблему современного социума.
Исходом ГЭРБ у детей часто служат респираторные, гастроэнтерологические, стоматологические, кардиологические осложнения.
Наиболее важным в прогностическом отношении является развитие пищевода Барретта. Считавшийся прерогативой взрослых пищевод Барретта стал определяться у детей пубертатного периода, когда вместо многослойного плоского эпителия выявляется его метаплазия по интестинальному типу. Подобного рода метаплазия является базисом для возникновения аденокарциномы пищевода у взрослых. В отношении пищевода Барретта перспективны трансэндоскопические методы лечения.
Болезни желудка и ДПК в структуре патологии органов пищеварения у детей занимают первое место. Стартуя в детском возрасте, эти заболевания нередко приобретают прогредиентное течение. Частный пример - язвенная болезнь ДПК. Эндоскопия позволяет диагностировать поражения желудка и ДПК у детей на ранних этапах. До середины 90-х годов прошлого века, т.е. до внедрения современных антисекреторных препаратов и схем эрадикационной терапии, у каждого 10-го ребенка, главным образом мальчиков, язвенная болезнь осложнялась кровотечением. Сама по себе проблема желудочно-кишечных кровотечений оказалась практически новой для педиатрии, так как ранее такие дети наблюдались исключительно детскими хирургами либо гематологами. Окончательный вердикт в установлении источника и причины желудочно-кишечного кровотечения сегодня принадлежит детским гастроэнтерологам. Источники кровотечений, помимо желудка и ДПК, могут определяться в пищеводе, тонкой и толстой кишке. Распознавание их у детей методически сложный процесс и обусловливает выполнение экстренных диагностических приемов, включая эндоскопию, лапаротомию, ангиографию.