Лекарственные поражения печени считаются одними из сложных в клинико-диагностическом отношении. Причины разнообразны:
· передозировка препаратов;
· специфическое органотропное действие;
· повышенная чувствительность больного ребенка;
· ослабление иммунной защиты;
· лекарственная непереносимость;
· синдром отмены препарата.
Острые поражения печени (острый гепатит, фульминантная печеночная недостаточность, стеатозы и др.) возникают вследствие широкого применения таких лекарственных средств, как парацетамол, ампициллин, тетрациклины, глюкокортикоиды, а также препаратов, назначаемых с целью специфической терапии (изониазид, вальпроевая кислота, ранитидин, аллопуринол, метотрексат), а также нетрадиционных немедикаментозных средств, входящих в состав различных БАД. Серьезной доказательной базы к использованию гепатопротекторов в профилактике медикаментозных поражений печени у детей до сих пор нет.
Не подвергая сомнению профессиональные, этические, деонтологические и другие аспекты работы врача-педиатра, следует всегда принимать во внимание возможность развития гепатотоксического действия препарата.
Панкреатология. Интерпретация полученных результатов лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования поджелудочной железы у детей довольно сложна. Причина методических разночтений и клинических ошибок - анатомо-топографические особенности поджелудочной железы, невозможность получить материал для морфологического исследования органа, трудности диагностики заболевания на ранних этапах.
До настоящего времени отсутствуют единые и общепринятые критерии диагностики хронического панкреатита. В педиатрии приоритет в развитии хронического панкреатита отдают заболеваниям желудка и ДПК, аномалиям развития гастродуоденопанкреатобилиарной зоны пищеварительного тракта, холелитиазу. Высок риск поражения поджелудочной железы при вирусных гепатитах В и С, ветряной оспе, эпидемическом паротите, кори, герпесе 1-го и 2-го типов. Опасен прием таких лекарственных средств, как азатиоприн, 6-меркаптопурин, эстрогены, тетрациклины, глюкокортикоиды и др. В последние годы допускается возможность поражения поджелудочной железы как одно из проявлений IgG4-болезни, представляющей собой самостоятельную нозологическую форму. Некоторые этиологические факторы повреждения поджелудочной железы обобщены в классификации хронического панкреатита, названной по аббревиатуре TIGAR-O: токсический, идиопатический, генетический, аутоимунный рецидивирующий и обструктивный.
Педиатры не всегда учитывают морфогенез хронического панкреатита, важна оценка внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Неоднозначная трактовка полученных результатов исследования допускает терминологическое разнообразие: хронический панкреатит, реактивный панкреатит, диспанкреатизм и др. Отсюда условия и для гипердиагностики, и для гиподиагностики поражения поджелудочной железы. Следует признать, что функциональные нарушения поджелудочной железы - один их наименее изученных вопросов современной панкреатологии. Перспективным направлением панкреатологии является разработка принципов нутритивной поддержки при заболеваниях поджелудочной железы у детей, выбор методов рациональной фармакотерапии с использованием новых генераций лекарственных средств, применение системного подхода в процессе этапного лечения.
Орфанные болезни. Современные методы исследования не только обеспечивают своевременную диагностику рутинных заболеваний органов пищеварения, но также дают возможность выявлять редкие, так называемые орфанные болезни. Распознавание этих болезней является сложным диагностическим процессом, когда верификация диагноза происходит при исключении наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Редкими болезнями пищевода у детей являются дивертикулы, синдром Меллори-Вейсса, желудка - полипы, болезнь Менетрие, безоары, ДПК - артерио-мезентериальная непроходимость, печени - болезнь Вильсона-Коновалова, поджелудочной железы - синдром Швахмана, изолированная недостаточность липазы и др. Дети с синдромом Ледда, незавершенным поворотом кишечника, гастростазом, гастриномой и другими редкими заболеваниями могут длительное время наблюдаться с диагнозами: синдром циклической рвоты, гастродуоденит, абдоминальная мигрень, дисфункциональное расстройство билиарного тракта. Лечебно-профилактические мероприятия при обнаружении редких болезней в детском возрасте не укладываются в общепринятые стандарты (протоколы), поскольку требуется применение дорогостоящих препаратов либо осуществление сложных в техническом отношении диагностических исследований и оперативных вмешательств.
К орфанным заболеваниям относится врожденная хлоридная диарея, диагноз которой определяется типичной клинической картиной (водянистая диарея, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз; высокая концентрация хлора в кале; расширение петель толстой кишки по данным ультразвукового исследования; обнаружение мутации в гене SLC26A3 (DRA)). Эта когорта детей нуждается в оформлении инвалидности и выполнении индивидуальной программы реабилитации под наблюдением ряда специалистов.
В детском возрасте встречаются заболевания и состояния, несвойственные взрослым, например некротический энтероколит новорожденных. Заболевание протекает крайне тяжело, обусловливает проведение экстренных терапевтических мероприятий (дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, парентеральное питание и др.), а при катастрофическом течении требует выполнения хирургических вмешательств с резекцией части тонкой кишки. При удалении участка кишки размером более 20 см у ребенка развиваются анемия, рахит, демпинг-синдром и др.
Взаимосвязь гастроэнтерологии и нутрициологии. Успех лечения - консервативного либо хирургического в первую очередь зависит от питания. В каждом конкретном случае используется общепринятое, основанное на физиологических потребностях или специально разработанное применительно к состоянию ребенка и конкретному заболеванию лечение. Любое количественно-качественное нарушение питания может быть существенным фактором развития гастроэнтерологической патологии, но, с другой стороны, морфофункциональные изменения органов ЖКТ способны нарушать процессы пищеварения, отражаясь на состоянии здоровья ребенка.
Не случайно рациональное питание - это базис жизнедеятельности ребенка, его гармоничного развития, начиная с первого прикладывания новорожденного к груди матери. Поддержка естественного вскармливания, его оптимальное сохранение служат залогом предупреждения многих инфекционных заболеваний, в первую очередь острых кишечных инфекций. Именно вскармливание ребенка грудным молоком способствует поздней манифестации некоторых наследственных заболеваний: галактоземии, глютеновой энтеропатии (целиакии), муковисцидоза, фруктоземии и др.
Успех выхаживания недоношенных детей во многом определяется их адекватной нутритивной поддержкой. Важным достижением последних лет является доказательство, что питание в раннем возрасте оказывает не только кратковременный эффект, но и программирует физическое и психическое развитие, в целом здоровье ребенка. Еще одна насущная задача - замена в смесях для искусственного вскармливания растительного жирового компонента на жировой компонент животного происхождения с целью восполнения дефицита липидов, ранее считавшихся «минорными», но выполняющих жизненно важные функции, коррекции содержания холестерина. Пример, молочные смеси с компонентами мембран жировых глобул молока и молочный жир (Semper Nutradefence Ваbу). С расчетом на дальнейшее повышение здоровья населения в 2015 г. была запущена «Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации» (журнал «Педиатрия Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2016; 1).
Несмотря на общеизвестность концепции оптимального, сбалансированного, функционального и других видов питания, до настоящего времени отсутствуют единые указания относительно их применения на этапах лечения многих болезней органов пищеварения.
Принципы нутрициологии открывают перед педиатрами возможности длительного наблюдения с последующим анализом количественно-качественных нарушений питания в различные периоды детства. С позиций нутригеномики ученые приступили к разработке принципиально новых видов пищевых продуктов для детей не только с редкими наследственно обусловленными заболеваниями, но также и с наиболее распространенными болезнями органов пищеварения. Например, питательные смеси с низким гликемическим индексом (Нутризон Эдванс Диазон) и др.
Фармакогенетика - новое направление в педиатрической науке и практике. Генетический полиморфизм ферментов метаболизма лекарственных веществ (изоферменты цитохрома Р-450 и тиопурин S-метилтрансферазы) может существенно влиять на эффективность и безопасность фармакотерапии у детей. Считается, что выявление у детей мутантных аллелей генов CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, NAT2 и TPMT позволит еще на этапе назначения прогнозировать развитие нежелательных реакций и обеспечит безопасность применения лекарственных средств.
Перспективна разработка лекарственных средств на основе нанотехнологий. Фармакологическое действие таких препаратов обусловливается непосредственно влиянием на орган-мишень. В этой связи многообещающей является таргетная терапия, когда лекарственное средство направлено на конкретные молекулы или субклеточные структуры, нарушение которых может приводить к заболеванию.
Реабилитация детей с заболеваниями органов пищеварения. Принятый ХХIII Международным конгрессом детских гастроэнтерологов России и стран СНГ протокол соответствующих рекомендаций (Москва, 2016) предназначен воссоздать существовавшую в свое время и доказавшую эффективность схему организации лечебно-профилактической работы: стационар/ поликлиника - восстановительный центр - санаторий. Это научно-практическое направление в здравоохранении было безусловным отечественным приоритетом, а набор средств физического воздействия постоянно совершенствуется и обновляется. Необходимо учитывать тенденцию на ограничение субсидирования санаторно-курортного лечения и диетического питания. Тем не менее, стратегически созданная в нашей стране система диспансеризации и профилактики детей и подростков с патологией пищеварительной системы выглядит весьма солидно.
Перспективы. Идет серьезная модернизация гастроэнтерологической службы: сокращается количество детских гастроэнтерологических коек в стационарах, открываются соответствующие койки дневного содержания - упор сегодня делается на обследование детей с абдоминальным болевым синдромом в амбулаторных условиях: в детской поликлинике, консультативно-диагностических отделениях и др. Данное явление происходит на фоне сокращения ставок детских гастроэнтерологов в поликлиниках, что не совсем соответствует объявленным тенденциям.
В процессе формирования и становления детская гастроэнтерология как одно из неуклонно развивающихся направлений современной педиатрии не только не утратила, а, напротив, укрепила взаимосвязь с другими медицинскими дисциплинами. Помимо близкой связи с аллергологами, иммунологами, инфекционистами, гастроэнтерологи осуществляют свою деятельность в тесной связи с пульмонологами, нефрологами и другими специалистами. Своевременная диагностика и эффективное лечение гастроэнтерологических нарушений у детей с болезнью Дауна, детским церебральным параличом, другими наследственными и инвалидизирующими болезнями существенно повышают качество жизни пациентов и членов их семей.
Особые отношения у детских гастроэнтерологов сложились с детскими хирургами, поскольку в процессе диагностики возникает альтернатива терапевтического (консервативного) либо хирургического (радикального) метода лечения. Именно ранняя, главное достоверная (доказательная) диагностика, существенным образом предопределила своевременное выполнение хирургических вмешательств, по-существу изменив прежние представления об исходах, нередко неблагоприятных, многих заболеваний органов пищеварения у детей, практически всех возрастов, начиная с периода новорожденности. Это касается:
· пищевода - дивертикулы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта;
· желудка и ДПК - полипы, артериомезентериальная непроходимость;
· кишечника - полипоз, болезнь Пайра, болезнь Гиршпрунга;
· гепатобилиарной системы - трансплантация печени, холелитиаз, аномалии развития;
· поджелудочной железы - кисты, аномалии развития.
Даже при успешно выполненных хирургических вмешательствах и проведении соответствующих терапевтических мероприятий, больной ребенок должен находиться под непрерывным наблюдением педиатров, гастроэнтерологов, других специалистов с целью восстановления и дальнейшего физиологического развития жизненно важных органов и систем организма, в первую очередь системы пищеварения.