Безрецептурная продажа лекарственных средств привела к росту применения населением, включая детей, лекарственных препаратов с ульцерогенными свойствами. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - основа «НПВС-гастропатий», хотя подобным действием обладают также глюкокортикоиды, цитостатики, препараты солей тяжелых металлов, железа, диуретики и др.
Новые генерации лекарственных препаратов ставят новые задачи в рамках фармакоэкономического моделирования, где в равной степени учитываются эффективность препарата, его безопасность и стоимость. Со стороны педиатров этому аспекту уделяется недостаточное внимание. Мало изучены лекарственно-пищевые взаимодействия. Некоторые лекарственные средства в комплексе с пищей или ее составными частями могут оказывать негативное действие на слизистую оболочку желудка и ДПК, изменяют функциональную активность верхних отделов пищеварительного тракта.
С момента установления роли инфекции Helicobacter pylori (Hp) в генезе гастрита и язвенной болезни стала очевидной условность разделения гастроэнтерологии на инфекционную и неинфекционную. Подчеркнем, что в педиатрической практике редко соблюдаются все правила первичной диагностики Hp-инфекции, фазы оценки контроля эффективности лечения, рекомендуемые конценсусом «Маастрихт-4». Кроме того, современный этап применения эрадикационной терапии характеризуется рядом негативных тенденций и в первую очередь снижением эффективности классических «тройных» и «квадро-схем» лечения Hp-инфекции. Вместе с тем нельзя не учитывать, что существенное снижение инфицированности и поражения Нр-ассоциированными заболеваниями населения - основа канцеропревенции желудка, смысл мультициплинарного подхода к проблеме Нр-патологии.
Отдавая приоритет Hp-инфекции, нельзя забывать и о других причинно-значимых факторах возникновения гастрита и язвенной болезни у детей. Прежде всего это касается нейровегетативных и психоэмоциональных отклонений, особенно выраженных в период второго (10-12 лет) физиологического вытяжения. Заслуживает внимания феномен «упреждения», когда язвенная болезнь диагностируется у детей дошкольного и раннего школьного возраста и характеризуется упорным течением. Явление наблюдают у детей, родители которых сами страдают язвенной болезнью и другими гастроэнтерологическими заболеваниями.
Представляется необходимым вернуть в практику рН-метрию (многоканальную, внутрижелудочную), которую используют не только для диагностики рефлюксов, индивидуальных особенностей желудочного кислотообразования, но также для подбора рационального режима назначения антисекреторных и антацидных препаратов, адекватной терапии кислотозависимых состояний.
В настоящее время накапливаются данные о возможном повреждающем (прямом либо опосредованном) действии цитомегаловирусной инфекции, вирусов герпеса 1-го и 2-го типов, Эпштейна-Барра и их роли в поражении желудка и ДПК. Допускается их патогенная роль в развитии аутоиммунного гастрита. Вполне вероятно, что ассоциации инфекционных патогенов способны давать своеобразный толчок к началу заболевания: желудочная диспепсия > гастрит > язвенная болезнь.
Болезни кишечника. Использование интестиноскопии, колоноскопии, двухбалонной энтероскопии, а в последние годы видеокапсульной эндоскопии позволило осуществлять топическую диагностику заболеваний. Возникла возможность определения и уточнения характера поражения толстой кишки, а также проксимальных (еюнит) и дистальных (илеит) отделов тонкой кишки. Все это не случайно привело к обособлению энтерологии и колопроктологии как отдельных научно-практических направлений.
Отмечая распространенность поражений тонкой кишки, следует выделить проблему целиакии. Она встречается чаще, чем диагностируется. Отмечен значительный рост распространенности непереносимости глютена и целиакии, что связывают с повышением потребления продуктов, содержащих глютен, появлением новых сортов пшеницы с повышенным содержанием этого белка, а использование в сельском хозяйстве пестицидов и удобрений привело к повышению его иммуногенности.
Целиакия создает массу проблем вокруг больного, которые требуют для своего разрешения не только профессиональной помощи различных специалистов, в т.ч. психологов, но и защиты таких больных на государственном уровне. Тем не менее своевременная диагностика и правильное лечение делают жизнь больного целиакией полноценной и безопасной с точки зрения развития угрожающих для жизни осложнений. Преобладание атипичных форм целиакии с отсутствием клинических симптомов, наличием внекишечной симптоматики, дефицитных состояний затрудняют диагностику заболевания, приводят к постановке ошибочных диагнозов, к развитию осложнений. Для мотивации к строгому соблюдению безглютеновой диетотерапии важно обеспечить тематическое обучение больных и их родителей в «Гастрошколе» или «Школе управления целиакией». Спектр продуктов, не содержащих глютен, постоянно расширяется. Последние отечественные разработки - продукты на основе амаранта.
Другая проблема - лактазная недостаточность (ЛН), распространенность которой в детской популяции составляет 12-17%. Преобладает вторичная ЛН, врожденная патология встречается реже. Важными факторами, ассоцированными с ЛН, являются пищевая аллергия и мальабсорбция жиров.
Если в отношении целиакии и ЛН удалось выработать, как принято говорить, консенсус, то другие причины синдрома мальабсорбции требуют разработки диагностических и лечебных программ и применения их в практическом здравоохранении.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). Очевиден рост хронических поражений кишечника у детей, в т.ч. раннего возраста, хотя их распространенность со взрослыми несопоставима. Особенно это касается неспецифического язвенного колита (НЯК) и болезни Крона (БК), которые в доэндоскопический период рассматривались педиатрами как казуистика. Клиническая картина язвенного колита и БК складывается из нелокализованных болей в животе, поносов с кровью и слизью, анемии, общего истощения. У детей дебют ВЗК часто приходится дифференцировать с инфекционными заболеваниями. Острые кишечные инфекции (сальмонеллез и др.), генерализованные бактериальные (псевдотуберкулез) и вирусные (энтеровирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, корь и др.) нередко являются триггерами развития и выявления БК в условиях инфекционного стационара. Возможность прицельной биопсии измененной слизистой оболочки кишечника с последующим морфологическим исследованием - основа диагностики ВЗК на ранних этапах с назначением соответствующей терапии. Сузились показания к хирургическим вмешательствам.
Помимо базисной терапии, включающей аминосалицилаты, глюкокортикоиды и иммунодепрессанты, стали применяться биологические препараты: инфликсимаб (ремикейд) и адалимумаб. Они блокируют фактор некроза опухоли б, играющий центральную роль в развитии хронических неспецифических ВЗК. Зарегистрировано 39 клинических исследований по оценки эффективности и безопасности комплексной терапии язвенного колита и БК мезенхимальными стволовыми клетками у взрослых. Не совсем ясны механизмы неэффективности биологической терапии, наблюдаемые при лечении биологическими препаратами в двух вариантах: потеря ответа в прежней дозе или возникновение регулярных обострений за несколько дней до очередного введения и полностью купируемые инфузией препаратов в прежней дозе.
Динамический контроль за пациентами с ВЗК осуществляют при помощи кальпротектина и эндоскопических исследований. Между тем даже современные методы исследования не всегда позволяют верифицировать характер поражения кишечника, что обусловило появление у взрослых, а также и у детей диагнозов «неопределенный колит», «микроскопический колит». Продолжается поиск причин развития заболеваний, прежде всего БК в роли генетических и инфекционных факторов.
Нарушение микробиоты кишечника (дисбиоз). Нельзя обойти вниманием эту актуальную проблему не только гастроэнтерологии, но и медицины. Кишечный микробиом - особый орган человека, представляющий собой своеобразный буфер между телом и окружающей средой. Микробиота реагирует на изменения во внешней среде, варьирует свой состав и активность и передает сигналы клеткам «хозяина». Меняет наше представление о микрофлоре кишечника новорожденных доказательство процесса внутриутробной бактериальной транслокации. Разнообразные показатели микро-биоты в детском возрасте в немалой степени зависят от характера вскармливания и вида пищи, приема антибиотиков, факторов экосреды, состояния ЦНС, для новорожденных - способа родоразрешения и др.
Нарушение микробиоты кишечника приходится принимать во внимание при различных заболеваниях ЖКТ, особенно у детей с хроническим запором и диареей, тем более при заболеваниях кишечника как функционального, так и воспалительного характера. Микроэкология кишечника наряду с определением роли пробиотиков и витаминов в профилактике и лечении заболеваний - основное направление внимания Экспертного совета - Академии нутрициологии и микроэкологии пищеварительного тракта.
В детской гастроэнтерологии вопреки логике редко диагностируют синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (Small intestinal bacterial overgrowth syndrome -- SIBOS). В основе синдрома лежит повышенное заселение тонкой кишки преимущественно фекальной микрофлорой (кишечная палочка и штаммы облигатных анаэробов: бактероиды и клостридии), сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12. Причины данного синдрома многочисленны и разнообразны:
· нарушения моторики тонкой кишки - последствия хирургических операций;
· нарушения функционирования илеоцекального клапана;
· нарушения секреции соляной кислоты, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и желчевыводящих путей и др.
Данный синдром характерен для гастрита, язвенной болезни, хронического холецистита, желчнокаменной болезни, панкреатита, синдрома «раздраженного» кишечника. SIBOS является своего рода парадигмой, когда сочетание внешних и внутренних факторов, характер иммунного ответа, состояние нейрогуморальной регуляции и ЦНС создают ситуацию перехода условнопатогенной флоры в патогенную, что еще раз подчеркивает условность деления болезней органов пищеварения на инфекционные и неинфекционные.
Заболевания гепатобилиарной системы. Комплексное применение в педиатрии современных лабораторных, морфологических и особенно методов медицинской интраскопии во многом изменили прежние представления о структуре данной патологии в детском возрасте. Улучшилась диагностика хронического гепатита, цирроза печени. Желчнокаменная болезнь прочно утвердилась среди других заболеваний билиарного тракта и стала определяться у детей всех возрастов. Конкременты в желчном пузыре выявляются случайно в процессе диспансеризации либо при наличии у детей абдоминального болевого синдрома, но без типичной желчной колики. Начинается новый (терапевтический) период в изучении постхолецистэктомного синдрома у детей. Накопленный в нашей стране опыт свидетельствует о различии клинических проявлений заболевания у детей и взрослых, иных механизмах формирования конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, других подходах к лечебно-профилактическим мероприятиям.
Многие научно-практические аспекты холелитиаза, в т.ч. холестероза желчного пузыря у детей, представляются далеко не решенными. Тем не менее, рост количества новых случаев заболеваний билиарного тракта обусловлен не только совершенствованием их диагностики, но и другими причинно-значимыми факторами. В последние годы следует констатировать изменения количественно-качественного характера питания, неблагоприятную экологическую обстановку, огромный информационный поток, нередко способствующий перегрузке ребенка, как в школе, так и в домашних условиях. Все это в совокупности создает предпосылки для раннего формирования желчных камней даже у маленьких детей.
Не утратили своего значения прежние заболевания, в частности, речь идет о хроническом бескаменном холецистите. Его наличие подтверждается при патогистологическом исследовании желчного пузыря, удаленного у детей с желчнокаменной болезнью. Механизмы развития хронического бескаменного холецистита до конца не изучены. В последние годы немаловажное значение придается аутоиммунным процессам, когда, помимо желчного пузыря, поражаются желчные протоки. Следствие - восстановление в правах ранее существовавшего термина холецистохолангит.
Нуждаются во внимании дети с аномалиями развития билиарного тракта, страдающие рецидивирующим абдоминальным синдромом. Нельзя недоучитывать роль гельминтов и протозоозов, приводящих к морфофункциональным изменениям в билиарном тракте. Особенно это касается эндемичных регионов как в РФ, так и в других странах, куда дети выезжают для отдыха, попадая в сложные эпидемиологические условия.
Детская гепатология. Успехи достигнуты в изучении вирусных поражений печени, установлены особенности клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов А, В, С, D, Е. Рассматривается возможная роль вирусов G, F, Sen, TTV. Немалые диагностические трудности представляют метаболические, наследственного характера болезни печени: галактоземия, дефицит б1-антитрипсина, болезнь Вильсона- Коновалова, синдром Алажиля, болезнь Гоше и др. Они требуют выполнения сложных в техническом и методическом отношении диагностических подходов, целенаправленной патогенетической терапии. Поздняя диагностика многих заболеваний обусловливает неблагоприятный исход, что приводит к единственному методу терапии - ортотопической трансплантации печени.
Неалкогольная жировая болезнь печени в детском возрасте по сравнению со взрослыми встречается реже. Ранее под этим заболеванием подразумевали гепатоз, жировую дистрофию печени. Внимание к этому заболеванию в последнее время обусловлено увеличением таких причинно-значимых факторов, как ожирение и метаболический синдром. Тенденция к росту случаев избыточной массы тела, а затем ожирения в детской популяции вызывает необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение лечебно-профилактических программ, направленных на профилактику формирования неалкогольной жировой болезни печени. Перспективным является установление генетических факторов заболевания.