Статья: Прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда на госпитальном этапе лечения

ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, Ростов-на-Дону

Прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда на госпитальном этапе лечения

Хоролец Е.В.

Шлык С.В.

Аннотация

стационарный лечение инфаркт миокард

Цель - изучить клиническую характеристику, маркеры NTproBNP и ST-2 на стационарном этапе лечения у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМі^Т) в зависимости от степени риска шкалы GRACE. Изучались пациенты с ОИМі^Т в первые сутки заболевания и в динамике стационарного лечения (n=149). Оценивались объективные, лабораторные данные, включая уровень NTproBNP и ST-2 на стационарном этапе лечения пациентов и в зависимости от степени риска летального исхода шкалы GRACE. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows». Средний возраст пациентов с ОИМпST 61,70±2,96 года. В первые сутки заболевания отмечается клинически значимое повышение значений NTproBNP и ST-2. Больные с ОИМпST низкого и среднего риска имеют тенденцию к снижению уровня ST-2 до нормальных значений. Пациенты высокого риска имеют высокие значения уровня NTproBNP и ST-2, без динамики снижения при выписке из стационара. У пациентов высокого риска выявлено снижение фракции выброса (ФВ), пиковой скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (Е) и повышение позднего наполнения (А), что отображает снижение сократительной способности миокарда и нарушения диастолической дисфункции. Пациенты высокого риска по шкале GRACE имеют высокие значения NTproBNP и ST-2 без существенной динамики на стационарном этапе лечения, что отражает негативный прогноз летального исхода. ST-2 является маркером фиброза миокарда, снижения сократительной способности миокарда, определяя дополнительное прогностическое значение у пациентов высокого риска шкалы GRACE.

Ключевые слова инфаркт миокарда, шкала GRACE, прогноз

Forecast of patients with acute myocardial infarction at the state treatment station

Khorolets E.V., Shlyk S.V.

FSBEI HE RostSMUMOH Russia, Rostov-on-Don

Annotation

The aim is to study the clinical characteristics, markers NTproBNP and ST-2 at the hospital stage of treatment in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation (STEMI), depending on the degree of risk of the GRACE scale. The patients of STEMI were studied on the first day of the disease and the dynamics of inpatient treatment (n = 149). Objective, laboratory data were assessed, including the level of NTproBNP and ST-2 during the inpatient phase of treatment of patients and depending on the risk of death of the GRACE scale. Statistical processing of the material program «Statistica 6.0 for Windows». Mean age of patients with STEMI is 61.7 ± 2.96 years. In the first day of the disease, there was a clinically significant increase in the values of NTproBNP and ST-2. The low- and medium-risk patients with STEMI tend to lower the ST-2 level to normal values. High-risk patients have high NTproBNP and ST-2 levels, with no decrease in discharge at hospital discharge. In high-risk patients, a decrease in the ejection fraction (EF), the peak velocity of the transmittal blood flow into the early filling phase (E), and the increase in late filling (A) were detected, which reflects a decrease in myocardial contractility and diastolic dysfunction. High-risk patients on the GRACE scale have high NTproBNP and ST-2 values without significant dynamics at the inpatient stage of treatment, reflecting a negative prognosis of the lethal outcome. ST-2 is a marker of myocardial fibrosis, a decrease in myocardial contractility, determining an additional prognostic value in patients at high risk of the GRACE scale.

Keywords myocardial infarction, GRACE scale, prognosis

Актуальной является оценка прогноза пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). В настоящее время разработаны шкалы оценки прогноза сердечно-сосудистых заболеваний и риска осложнений ишемической болезни. Стратификация риска пациентов с ОИМ включает демографические, клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. В клинической практике используют шкалы: PURSUIT - согласно данным Platelet Glycoprotein IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (2000) (оценка случаев 30-дневной смертности, совокупности смерти и повторного инфаркта); TIMI - Thrombolisis In Myocardial Infarction (оценка раннего летального исхода при ИМпST, прогнозирование 30-дневной и годичной смертности у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST); GRACE - Global registry of acute coronary events (определяет госпитальную летальность и летальность в течение шести месяцев). В шкале GRACE оценивают: возраст, класс острой сердечной недостаточности классификации T. Killip, частоту сердечных сокращений (ЧСС), остановку сердца, систолическое артериальное давление (АД), сегмент ST по данным электрокардиограмм, концентрацию креатинина крови, уровень маркеров некроза миокарда. Согласно сумме баллов шкалы GRACE определяется низкий, средний или высокий риск летального исхода пациентов с ОИМ.

В оценке прогноза ОИМ по данным литературы освещаются биохимические маркеры некроза, предсердный и мозговой натрийуретические пептиды, маркеры воспалительного процесса [1]. Доказано, что уровень N-концевой мозговой натрийуретический пептид пептиды В-типа (NTproBNP) увеличивается у пациентов с острым коронарным синдромом, определяя риск развития сердечной недостаточности, прогноз заболевания в дальнейшем [2, 3, 4]. Определение уровня NTproBNP широко используется в современной практике.

В течение последних лет изучается новый маркерстимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2 (ST-2), играющий важную роль в развитии фиброзирования миокарда и воспалительного процесса [2]. ST-2 является рецептором белковой природы семейства интерлейкинов (ИЛ-1) и существует в двух основных формах: трансмембранной (ST2L) и растворимой (sST2). В крови sST2 нейтрализует защитные возможности системы ИЛ-33/ST2L, что приводит к гипертрофии, фиброзу миокарда [5], снижению сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), дилатации сердца. Литературные данные подтверждают, что ST-2 является маркером сердечно-сосудистых событий, неблагоприятных клинических исходов, развития сердечной недостаточности больных ИБС [6, 7].

Больные острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) имеют наиболее неблагоприятный прогноз на стационарном этапе лечения. На наш взгляд, интересным является изучение современных маркеров прогноза сердечной недостаточности NTproBNP и ST-2 у пациентов с ОИМпST в зависимости от риска шкалы GRACE.

Цель исследования - изучить клиническую характеристику, маркеры сердечной недостаточности NTproBNP и ST-2 на госпитальном этапе лечения у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от степени риска шкалы GRACE.

Материалы и методы исследования

На госпитальном этапе лечения изучались пациенты с ОИМпЗЕ в первые сутки заболевания (n=150) и при выписке из стационара. Диагноз ОИМпЗЕ подтверждался согласно рекомендациям ВНОК (2007) с учетом клинической картины, повышения маркеров некроза миокарда (МВ-КФК и тропонина I) и данных электрокардиограмм с подъемом сегмента ST в двух и более отведениях. Критерии включения: наличие артериальной гипертонии в анамнезе, первые сутки ОИМпST, осложненный острой сердечной недостаточностью Killip II-IV степени. Критерии исключения: системные заболевания соединительной ткани, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания в анамнезе, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, почечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма, женщины репродуктивного возраста, осложненное чрескожное коронарное вмешательство.

Изучались клинико-инструментальные характеристики пациентов с ОИМпST при поступлении в кардиологическое отделение (визит 1) и при выписке (визит 2). Определяли клинические данные: систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс массы тела (ИМТ); лабораторные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, МВ-КФК, тропонин I, липидограммы. Концентрацию NTproBNT в плазме определяли иммунометрическим методом с использованием реактивов иммунодиагностических продуктов VITROS. Иммуноферментным методом в плазме определяли уровень ST-2 (использовались тест- системы фирмы Presage ST2 Assay Critical Diagnostics, UC). Выполнялась динамика электрокардиографии, эхокардиоскопии. Учитывая шкалу GRACE, рассчитывали прогноз госпитальной летальности пациентов при госпитализации: 126 баллов - низкий риск (2%) госпитальной летальности; 126-154 балла - средний риск (2-5%); 154 баллов - высокий риск (5%). Согласно степени риска шкалы GRACE все пациенты с ОИМпST разделены на группы низкого, умеренного и высокого риска.

Статистические данные рассчитывали с помощью пакета статистических программ «Statistica 6.0 for Windows». Рассчитывали непараметрические критерии методами Mann- Whitney, Wilcoxon. Вычисляли коэффициенты корреляции Спирмена и уровни его значимости. Статистически значимые различия показателей определяли при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST: возраст 61,70±2,96 года; ЧСС 81,62±18,50 в минуту, САД 135,00±27,60 мм рт. ст., ДАД 81,91±14,92 мм рт. ст., ИМТ 29,43±3,62 кг/м2; тропонин I 13,22±1,40 нг/мл, КФК 320,21±35,64 ЕД/л, МВ-КФК 61,60±14,93 ЕД/л, аланинааминотрансфераза (АЛТ) 45,01±2,62 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 86,3±8,7 ЕД/л, мочевина 6,6±2,3 ммоль/л, креатинин 84,74±33,03 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 81,17±1,98 мл/мин/1,73 м2; триглицериды (ТГ) 1,74±0,07 ммоль/л, общий холестерин (ОХС) 5,70±1,30 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 1,33±0,03 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 2,87±0,06 ммоль/л. Средний балл 162,21±2,53 по шкале госпитальной летальности GRACE, что соответствует высокому риску летального исхода на стационарном этапе лечения больных с ОИМпЗЕ.

Согласно данным литературы изучались разные временные точки оценки уровня NTproBNP - момент поступления пациентов, через 6 часов, 24 часа от начала ОКС, через несколько дней после ОКС [8]. Клинический риск изменяется в зависимости от времени заболевания и концентрация NT-proBNP. Независимо от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) на 3-5-е сутки ОИМ высокие значения BNP и NT-proBNP прогнозируют высокий риск сердечной недостаточности или смерти через шесть недель развития заболевания [9].

В нашем исследовании у больных с ОИМпЗТ средний уровень NTproBNP на визите 1 - 2683,95±299,05 пг/мл, на визите 2 - 2489,46±275,06 пг/мл (р>0,05), статистически значимо не отличался. Уже в первые сутки ОИМпST уровень NTproBNP увеличился и сохранился высоким в течение госпитального этапа лечения. Рассчитаны положительные корреляции: уровня NTproBNP визита 1 с визитом 2 r=0,67 (р<0,01); уровень NTproBNP на визите 1 с функциональным классом хронической сердечной недостаточности (ХСН) r=0,20 (р<0,04) и шкалой GRACE r=0,38 (р<0,01), что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Значения NTproBNP не имеют существенной динамики на госпитальном этапе лечения, что обусловливает неблагоприятный прогноз.

Значения ST-2 не более 18 нг/мл имеют здоровые люди, а уровень выше 35 нг/мл соответствует повышению риска сердечно-сосудистых осложнений [10]. Известно, что концентрация ST-2 отражает тяжесть сердечной недостаточности независимо от повышения NTproBNP и риска сердечно-сосудистых заболеваний [11]. При лечении пациентов концентрация ST-2 меняется и зависит от успешной терапии пациента [12].

В первые сутки ОИМпST средний уровень ST-2 составил 70,48±7,80 нг/мл, а при выписке из стационара установлено снижение значений ST-2 до 35,25±4,70 нг/мл (р<0,05). Концентрация ST-2 имеет положительную корреляцию с уровнем тропонина I (r=0,21, р<0,05) и отрицательную корреляцию с ФВ ЛЖ (r=0,21, р<0,05). Полученные данные подтверждают взаимосвязь уровня ST-2 с объемом повреждения миокарда, а снижение ST-2 до нормальных значений в динамике лечения отражает влияние на прогноз ОИМпST.

Согласно данным литературы в сравнении с другими лабораторными маркерами уровень ST-2 изменяется в процессе терапии пациента [13]. В зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности уровень ST-2 увеличивается и не связан с другими биомаркерами [14]. У больных ОИМnST и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST значение ST2 является предиктором сердечной недостаточности и смерти [15].

С увеличением риска по шкале GRACE пациенты с ОИМпST низкого риска (117,00±1,66), умеренного риска (144,36±2,23), высокого риска (182,53±2,72) имеют статистически значимое увеличение (р<0,05) баллов. У больных с ОИМпST с повышением риска выявлено статистически значимое увеличение баллов по шкале GRACE. В таблице 1 представлена клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST в зависимости от риска шкалы GRACE (низкий, умеренный и высокий риск). Пациенты высокого риска по шкале GRACE были старше по возрасту, имели больший уровень креатинина и снижение цифр САД, ДАД, скорости клубочковой фильтрации (р<0,05); при этом пациенты низкого риска имели максимальные значения тропонина I. Другие клинико-лабораторные данные статистически значимо не отличались.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с ОИМпST в зависимости от степени риска по шкале GRACE