При изучении лабораторных маркеров NTproBNP и ST-2 получены данные, характеризующие прогноз развития сердечной недостаточности у пациентов с ?ИМ^Т На рисунке 1 отображается тенденция к увеличению уровня NTproBNP (р<0,05) у больных с ОИМпST с повышением риска по шкале GRACE. У больных с ОИМпST среднего риска уровень NTproBNP в 3 раза выше (р<0,05), а высокого риска в 8,3 раза больше при сопоставлении с пациентами низкого риска шкалы GRACE (р<0,05). Повышение уровня NTproBNP в зависимости от риска можно связать с возрастом пациентов, при этом в итоге лечения концентрация NTproBNP не изменялась.
Таким образом, независимо от риска по шкале GRACE уровень NTproBNP повышается в первые сутки OHMnST. Самые высокие показатели NTproBNP имеют пациенты высокого риска при госпитализации, эти показатели сохраняются в динамике стационарного лечения пациентов с OИМnST, отожествляя наибольший риск сердечной недостаточности.
NTproBNP является маркером неблагоприятных исходов повторной госпитализации у больных с сердечной недостаточностью, смертности и других ССЗ [16]. Известно, что натрийуретические пептиды имеют недостатки: влияние возрастных, гендерных различий, массы тела, наличие сопутствующих заболеваний [17]. Комбинированная оценка уровня ST- 2 и BNP повышает прогностическую значимость. При повышении значений обоих биомаркеров (42% в сравнении с 28% у всех пациентов с СН, р<0,001) смертность в течение первого года была высокой [18]. У пациентов с СН выявлено, что концентрация ST-2 является независимым предиктором высокого риска развития осложнений. Маркер ST-2 имеет высокую специфичность и не зависит возраста, массы тела, этиологии СН [19].
При анализе уровня ST-2 у больных с OИМnST в зависимости от степени риска по шкале GRACE статистически значимых различий данных в первые сутки заболевания не получено. При этом уровень ST-2 статистически значимо снижался независимо от степени риска в 1,7--2,0 раза за время госпитального лечения больных с OИМnST. Необходимо отметить, что в динамике наблюдения уровень ST-2 достигал нормальных значений у больных с OИМnST с низким и умеренным риском по шкале GRACE, а у больных с высоким риском летального исхода значения сохранялись высокими (рис. 1).
Рис. 1. Динамика уровня ST-2 у больных с OHMnST в зависимости от степени риска по шкале GRACE. Примечание: р<0,05 в динамике лечения в изучаемых группах независимо от степени риска
Можно сделать заключение, что значения ST-2 у больных с OHMnST низкого и среднего риска отражают положительную динамику на госпитальном этапе лечения, достигая нормальных показателей. Пациенты высокого риска по шкале GRACE имеют неблагоприятный прогноз развития сердечной недостаточности и летального исхода на стационарном этапе лечения.
Большое значение в определении прогноза имеют морфологические и функциональные нарушения миокарда. У пациентов с острым инфарктом миокарда развивается систолическая и/или диастолическая дисфункция. Нарушение систолической функции левого желудочка обусловлено снижением сократительной способности миокарда, фракции выброса левого желудочка. Ремоделирование миокарда развивается при диастолической дисфункции вследствие перегрузки давлением, ишемии миокарда [20].
У изучаемых пациентов с OИMnST рассчитаны средние значения эхокардиоскопии: левое предсердие (ЛП) 41,38±0,34 мм, конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) 40,84±3,59 мм, конечно-систолический объем (КСО) 75,02±16,94 см3, конечнодиастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) 53,43±3,48 мм, конечно-диастолический объем (КДО) 140,70±21,45 см3, ударный объем (УО) 64,51±8,27 мл, пиковая скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (Е) 50,19±0,99 см/с, позднего наполнения (А) 60,40±1,12 см/с, правое предсердие (1111) 32,84±0,21 мм, правый желудочек (ПЖ) 29,95±0,19 мм, ТК V мах 248,47±2,43 см/с.
Хорошо изучена патогенетическая взаимосвязь диастолической дисфункции миокарда с гипертрофией миокарда, развитием фиброза, гибернации, ишемией миокарда [21]. Полученные нами данные увеличения маркера фиброза - ST-2 (рис. 1) в зависимости от степени риска GRACE подтверждают данные литературы. Степень диастолической дисфункции миокарда взаимосвязана с тяжестью клинического проявления хронической сердечной недостаточности, что в дальнейшем определяет качество жизни и прогноз пациентов.
Нарушение диастолического наполнения связано с изменением миокардиальной релаксации. Сначала давление в ЛП сохраняется в пределах нормы, градиент давления в раннюю диастолу снижается. Соответственно, скорость митрального Е снижается, А -- увеличивается, отношение Е/А становится меньше 1. При ухудшении диастолической функции отношение Е/А = 1-1,5 с умеренным увеличением давления в ЛП, что соответствует умеренно выраженной степени диастолической дисфункции. Тяжелая диастолическая дисфункция (с рестриктивным наполнением) приводит к снижению податливости левого желудочка и повышению давления в левом предсердии, при этом Е/А>2 [22].
При увеличении степени риска GRACE у пациентов с OHMnST происходит статистически значимое снижение параметров Е, соотношения Е/А (р<0,05); повышение А (р<0,05), что подтверждает наличие диастолической дисфункции. При этом отмечается снижение ФВ (р<0,05) с наименьшими значениями у больных высокого риска по шкале GRACE (табл. 1). Другие показатели эхокардиографии в зависимости от степени риска статистически не отличались (р>0,05).
Таким образом, на госпитальном этапе лечения у больных с OИMnST выявлено нарушение диастолической дисфункции и снижение фракции выброса левого желудочка на фоне увеличения риска летального исхода шкалы GRACE.
Заключение
Пациенты высокого риска шкалы GRACE имеют пожилой возраст, снижение фракции выброса левого желудочка, наиболее выраженные изменения диастолической дисфункции. Уровень NTproBNP прогрессивно увеличивается с повышением риска шкалы GRACE и не изменяется в результате госпитального лечения. Значения ST-2 снижаются на фоне стационарного лечения, достигая нормального уровня у больных низкого и среднего риска, и сохраняются высокими у больных высокого риска. Оценка уровня ST-2 подтверждает наличие фиброза, определяя дополнительное прогностическое значение у пациентов высокого риска шкалы GRACE.
Список литературы
1. Mallick A., Januzzi J.L. Biomarkers in acute heart failure. Rev. Esp. Cardiol. 2015. vol. 68. P. 514-525.
2. Remme W.J., Swedberg K. European Society of Cardiology. Comprehensive guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur. J. Heart Fail. 2002. No.4 (1). P. 11-22.
3. Усольцева Е.Н., Тавлуева Е.В., Барабаш О.Л. Гендерные и возрастные различия концентрации мозгового натрий-уретического пептида у пациентов с инфарктом миокарда // Российский кардиологический журнал 2014. № 7 (111). С. 81-86.
4. Федорова И.Н., Белопольский А.А., Стуров Н.В. Диагностическая значимость NTproBNP у кардиологических больных // Трудный пациент. 2013. Т. 11. № 7. С. 32-34.
5. Willems S., Hoefer I., Pasterkamp G. The role of the interleukin 1 receptor-like 1 (ST2) and Interleukin-33 pathway in cardiovascular disease and cardiovascular risk assessment. Minerva Med. 2012. vol. 103 (6). P. 513-24.
6. Domingo A. Pascual-Figal, Ordonez-Llanos J., Tornel P.L., Vazquez R., Puig T., Valdds M., Cinca J., de Luna A.B., Bayes-Genis A. Soluble ST2 for Predicting Sudden Cardiac Death in Patients With Chronic Heart Failure and Left Ventricular Systolic Dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol. 2009. no. 54. P. 2174-2179.
7. Ky B., French B., Levy W.C., Sweitzer N.K., Fang J.C., Wu A.H., Goldberg L.R., Jessup M., Cappola T.P. Multiple biomarkers for risk prediction in chronic heart failure. Circ. Heart Fail. 2012. no. 5. P. 183-190.
8. Усольцева Е.Н., Барбараш О.Л. Место мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании течения острого коронарного синдрома // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 74-78.
9. De Lemos J.A., Peacock W.F., McCullough P.A. Natriuretic peptides in the prognosis and management of acute coronary syndromes. Rev. Cardiovasc. Med. 2010. no. 11(2). P. 24-34.
10. Baba Y., Maeda K., Yashiro T., Inage E., Kasakura K., Suzuki R., Niyonsaba F., Hara M., Tanabe A., Ogawa H., Okumura K., Ohtsuka Y., Shimizu T., Nishiyama C. GATA2 is a critical transactivator for the human IL1RL1/ST2 promoter in mast cells/basophils: Opposing roles for GATA2 and GATA1 in human IL-1RL1/ST2 gene expression. J. Biol. Chem. 2012. vol. 287 (39). P. 32689-32696.
11. Sabatine M.S., Morrow D.A., Higgins L.J., MacGillivray C., Guo W., Bode C., Rifai N., Cannon C.P., Gerszten R.E., Lee R.T. Complementary roles for biomarkers of biomechanical strain ST2 and N-terminal prohormone B-type natriuretic peptide in patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2008. vol. 117 (15). P. 1936-1944.
12. Boisot S., Beede J., Isakson S., Chiu A., Clopton P., Januzzi J. Serial sampling of ST2 predicts 90-day mortality following destabilized HF. J Card Fail. 2008. vol. 14 (9). P. 732-738.
13. Дылева Ю.А., Учасова Е.Г., Груздева О.В., Федорова Н.В., Кашталап В.В. Клинико-диагностическое значение стимулирующего фактора роста (ST2) для оценки ранних осложнений инфаркта миокарда // Сибирский медицинский журнал. 2016. № 31 (1). С. 27-31.
14. Wojtczak-Soska K., Pietrucha T., Sakowicz A., Lelonek M. Soluble ST2 protein in chronic heart failure is independent of traditional factors. Clinical research. 2013. no. 9 (1). P. 21-26.
15. Jenkins W.S., Roger V.L., Jaffe A.S. Prognostic Value of Soluble ST2 After Myocardial Infarction: A Community Perspective. Am J Med. 2017. vol.130. no. 9. P. 1112.e9-1112.e15. DOI: 10.1016/j.amjmed.2017.02.034.
16. Chen L.Q., de Lemos J.A., Das S.R., Ayers C.R., Rohatgi A. Soluble ST2 is associated with all-cause and cardiovascular mortality in a population-based cohort: The Dallas Heart Study. Clin. Chem. 2013. no. 59. P.536-546.
17. Van Kimmenade R.R., Pinto Y.M., Bayes-Genis A. Usefulness of intermediate aminoterminal pro-brain natriuretic peptide concentration for diagnosis and prognosis of acute heart failure. Am. J. Cardiol. 2006. no. 98. P. 386-390.
18. Протасов В.Н., Скворцов А.А., Кошкина Д.Е., Нарусов О.Ю., Терещенко С.Н. Использование современных биомаркеров в стратификации риска пациентов с сердечной недостаточностью // Кардиологический вестник. 2014. № 4. С. 100-105.
19. Ho J.E., Chen W.Y., Chen M.H., Larson M.G., McCabe E.L., Cheng S., Ghorbani A., Coglianese E., Emilsson V., Johnson A.D. Common genetic variation at the IL1RL1 locus regulates IL-33/ST2 signaling. J. Clin. Invest. 2013. no. 123 (10). P. 4208-4218.
20. Волкова И.И. Ремоделирование сердца и сосудов при ишемической болезни сердца // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 96-98.
21. Li S., Liu H., Liu J., Wang H. Improved predictive value of GRACE risk score combined with platelet reactivity for 1-year cardiovascular risk in patients with acutecoronary syndrome who underwent coronary stent implantation. Platelets. 2016. Nov. no. 27 (7). P. 650-657.
22. Шмидт Г. Ультразвуковая диагностика. М.: МЕДпресс-информ, 2014. 560 c.