Статья: Прогнозирование развития легочной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста в подостром периоде инфаркта миокарда

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Министерства обороны Российской Федерации

Прогнозирование развития легочной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста в подостром периоде инфаркта миокарда

Сотников А.В., Кудинова А.Н., Епифанов С.Ю.,

Гордиенко А.В., Сахин В.Т., Носович Д.В.

Аннотация

Актуальность. Легочная гипертензия (ЛГ) ухудшает прогноз инфаркта миокарда (ИМ).

Цель. Установить наиболее значимые факторы риска развития ЛГ в подостром периоде ИМ для ее прогнозирования.

Материалы и методы. В исследование включен 451 мужчина 19-60 лет с ИМ. Пациентам выполнялся стандартный диагностический алгоритм, включавший комплексную эхокардиографию, в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания. Исследуемую группу составили 84 пациента с ЛГ, возникшей в конце третьей недели заболевания при исходно нормальном уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА). В контрольную группу вошли 367 пациентов с нормальным уровнем СДЛА в обе фазы исследования или нормализацией этого показателя в конце подострого периода заболевания. С помощью корреляционного (по Т. Спирмену) и многофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) из аналитической базы отбирали показатели, имеющие достоверные связи с уровнями СДЛА, или значимое влияние на риск возникновения ЛГ в конце подострого периода ИМ.

Результаты. К наиболее значимым для развития ЛГ в подостром периоде ИМ факторам относятся: метаболические (концентрации в плазме крови натрия, калия, хлора; глюкозы и липидов) и гемодинамические (частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень диастолического артериального давления, размеры левого предсердия и конечный диастолический - правого желудочка, индексы конечных систолического и диастолического объемов левого желудочка, сердечный, общее легочное сопротивление, наличие регургитации на аортальном клапане) параметры.

Выводы. Использование сочетания перечисленных факторов для прогностического моделирования в первые часы ИМ позволит выделить среди мужчин моложе 60 лет с группу высокого риска развития ЛГ в подостром периоде ИМ с целью своевременного проведения превентивных диагностических и лечебных мероприятий.

Ключевые слова: легочная гипертензия, прогнозирование, эхокардиография, инфаркт миокарда, профилактика, среднее давление в легочной артерии, мужчины, молодой и средний возраст.

Forecasting development of pulmonary hypertension in men of young and middle ages in subacute period of myocardial infarction

Abstract

Relevance. Pulmonary hypertension (PH) worsens the prognosis of myocardial infarction (MI).

Goal. To establish the most significant risk factors for the development of PH in the subacute period of MI for its prognosis.

Methods and materials. The study included 451 men aged 19-60 with MI. Patients were tested according to the standard diagnostic algorithm, including complex echocardiography, in the first 48 hours and at the end of the third week of the disease. The group under study consisted of 84 patients with PH that occurred at the end of the third week of the disease with an initially normal level of mean pressure in the pulmonary artery (MPPA). The control group included 367 patients with a normal level of MPPA in both phases of the study or normalization of this indicator at the end of the subacute period of the disease. Using correlation (according to T. Spearman) and multivariate analysis of variance (ANOVA) from the analytical base, the indicators were selected with reliable relationships with the levels of MPPA, or a significant effect on the risk of PH at the end of the subacute MI.

Results. According to the obtained results, the most significant factors for the development of PH in the subacute period of MI are metabolic (plasma, sodium, potassium, chlorine; glucose and lipid concentrations) and hemodynamic (heart rate (HR), diastolic blood pressure, sizes of the left atrium and final diastolic - the right ventricle, indices of the final systolic and diastolic volumes of the left ventricle, cardiac, total pulmonary resistance, the presence of regurgitation on the aortic valve) parameters.

Conclusions. The use of the combination of these factors for prognostic modeling in the first hours of myocardial infarction will make it possible to identify among men under the age of 60 with a high risk group for the development of PH in the subacute period of myocardial infarction with the aim of timely conducting preventive diagnostic and therapeutic measures.

Keywords: pulmonary hypertension, prognosis, echocardiography, myocardial infarction, prevention, mean pulmonary artery pressure, men, young and middle age.

Введение

Легочная гипертензия (ЛГ) является полиэтиологическим патологическим состоянием, способным осложнять инфаркт миокарда (ИМ) [1], [2]. Она утяжеляет его течение, значительно ухудшает прогноз благодаря прогрессирующему течению, увеличению инвалидизации, летальности и качества жизни [1], [2]. Своевременно диагностировать ЛГ удается не всегда, несмотря на применение эхокардиографии (ЭхоКГ) в рутинной клинической практике [2], [3]. Ранняя диагностика ЛГ у пациентов с ИМ крайне важна, поскольку клиническая картина манифестирует лишь на поздних стадиях заболевания, когда на фоне возрастания стоимости резко снижается эффективность лечения [1], [3].

Цель исследования

Установить наиболее значимые факторы риска развития ЛГ в подостром периоде ИМ с точки зрения ее дальнейшего прогнозирования и профилактики.

Материал и методы исследования

Исследованы результаты лечения 451 мужчины 19-60 лет с верифицированным ИМ I типа (по IV универсальному определению этого заболевания, 2018) [4], [5] и скоростью клубочковой фильтрации CKD-EPI 30 и более мл/мин/1,73 м² [6]. Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации 05.11.2018 г., протокол № 215. Все пациенты перед началом исследования прошли процедуру подписания информированного согласия на участие в нем.

В зависимости от уровней среднего давления в легочной артерии (СДЛА) пациентов разделили на две группы. В исследуемую группу включены пациенты с ЛГ, возникшей в конце третьей недели ИМ (СДЛА 25 и более мм рт. ст) и нормальным уровнем СДЛА в первые часы заболевания - 84 пациента (средний возраст 50,8±7,0 лет). Контрольную группу составили пациенты с нормальным уровнем СДЛА в обе фазы исследования или нормализацией этого показателя (в случае исходного повышения) в завершении третьей недели ИМ - 367 человек (50,9±6,2 лет, p?0,05).

Помимо стандартного комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований, всем пациентам дважды в первые 48 часов (1) и в завершении третьей недели ИМ (2) выполняли комплексное ЭхоКГ исследование с оценкой размеров левого предсердия (ЛП), правого желудочка (КДР ПЖ), толщины нижней стенки левого желудочка (НС ЛЖ), других камер и структур сердца, состояния систолической функции левого желудочка (ЛЖ) с оценкой конечных диастолического (КДО) и систолического (КСО) его объемов (по J.S. Simpson), расчетом его массы (МЛЖ) и сердечного выброса (СВ) [7], [8], определением параметров диастолической функции (скоростей раннего (Ve) и позднего (Va) наполнения ЛЖ), уровня СДЛА (по A. Kitabatake) [7], [8]. Кроме того, производился расчет общего легочного сопротивления (ОЛС) сопротивления [9]. Показатели индексировали по площади поверхности тела (S) [7]. Из параметров липидного обмена в обе точки исследования определяли уровни общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой (ЛВП) и очень низкой плотности (ЛОНП). Прогноз ранней летальности обследованных определяли с помощью расчетных индексов R.M. Norris [10], GRACE, TIMI [11]. Селективную коронарографию выполняли на аппаратах «Philips Allura Xper FD20».

Для статистической обработки данных из результатов исследований сформировали базу данных из 332 клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателя. Для математического описания риска развития ЛГ в завершении третьей недели ИМ с помощью многофакторного регрессионного (ANOVA) выявляли параметры, влияющие на возникновение ЛГ в подостром периоде ИМ. Помимо этого учитывали их корреляции (по C.E. Spearmen) с уровнями СДЛА₂. Достоверным признавали уровень значимости (р) менее 0,05.

Основные результаты

По результатам оценки ANOVA из первичного массива в 332 фактора выделены 16 наиболее значимых, оказывающих влияние на возникновение ЛГ в подостром периоде ИМ (табл.1).

Таблица 1 - Основные факторы, оказывающие влияние на развитие ЛГ в подостром периоде ИМ

Данные таблицы 1 свидетельствуют о том, что представленные факторы имеют статистически значимое влияние возникновение ЛГ после ИМ с диапазоном уровней рисков от 19,7% до 100,0%. Лидирующими из них с повышением уровней рисков от 37,5% до 100,0% оказались акинезия заднебокового сегмента ЛЖ, уровень мочевой кислоты менее 451 мкмоль/л и натрия 144 ммоль/л и более в первые часы ИМ. Замыкают список значимых факторов уровень глюкозы в 4,4 ммоль/л и выше, индекс МЛЖ 175,6 г/м² и менее и размер ЛП 43 мм и менее в первые часы ИМ. Они повышают уровень риска от 19,7% до 21,2%.

При анализе корреляций уровней СДЛА₁ с клинико-анамнестическими и лабораторно-инструментальными данными у пациентов исследуемой группы (табл. 2) установлено наличие следующих достоверных связей: для СДЛА₁ прямых средней силы - с частотой сердечных сокращений (ЧСС)₁, диастолическим артериальным давлением (АДд)₁, числом пораженных коронарных артерий, ОЛС₁, СВ₁; слабой силы - с толщиной НС ЛЖ; обратных средней силы - с концентрациями ТГ_1, ЛОНП₁ и хлоридов₂ в плазме крови, уровнем Ve₁; слабой силы - с ОЛС₂, КСО₁/S. При оценке корреляций СДЛА₂ в исследуемой группе выявлены прямые сильные связи с ЛНП₂ и ЛНП₂/ЛВП₂; средней силы - с ЧСС₂, Ve₁, ОЛС₂; слабой силы - с АДд₁. Для СДЛА₂ обнаружены обратные сильные связи с КДР ПЖ₂ и уровнем мочевой кислоты₁, слабой силы - с величиной GRACE (табл. 2).

легочная гипертензия инфаркт миокард

Таблица 2 - Достоверные корреляции уровней среднего давления в легочной артерии первых 48 часов (1) и в завершении третьей недели инфаркта миокарда (2) с клинико-анамнестическими и лабораторно-инструментальными данными у пациентов исследуемой группы [R - коэффициент корреляции; р - критерий достоверности]