Статья: Прогнозирование тазовых перитонеальных спаек на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин с хронической тазовой болью

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Прогнозирование тазовых перитонеальных спаек на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин с хронической тазовой болью

М. Бен Салха, Н.Б. Репина, М.Н. Дмитриева,

А.А. Никифоров, И.А. Усачев

Цель: оптимизировать комплекс диагностических мероприятий в предоперационном периоде у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на основании клиническо-анамнестических и молекулярногенетических предикторов для повышения эффективности профилактики спайкообразования и его осложнений. Материал и методы: исследование проведено на базе ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр», в ходе которого проанализировано 180 пациенток с диагнозом трубно-перитонеальное бесплодие. Пациентки разделены на 2 группы на основании модифицированной балльной шкалы Т.И. Кадуриной. Проведены исследование гено-фенотипических предикторов путем анализа выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани методом профилирования фенотипических маркеров по модифицированной шкале Т.И. Кадуриной; изучение полиморфизма генов VEGF 634 [rs2010963] и IL6-174 [rs1800795] и оценка выраженности спаечного процесса согласно классификационной системе Американского общества фертильности, генетической предрасположенности к развитию спаечного процесса методом генотипирования ацетилирования и интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале. Результаты: клиническими признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани являются варикозное расширение вен нижних конечностей (p = 0,037), пролапс митрального клапана (p = 0,044), миопия (p = 0,0007) и хронический пиелонефрит (p = 0,024), а внешними фенотипическими - гиперпигментация кожи над остистыми отростками позвонков (p < 0,0001), наличие келоидных рубцов (p < 0,0001) и тонкой, легко ранимой кожи (p < 0,0001). Диагностика генетической предрасположенности к спаечному процессу методом определения фенотипа ацетилирования позволяет предположить наличие спаек в малом тазу у 77,5 % (p = 0,033), а при применении ультразвуковой диагностики - в 66,66 % (p < 0,0001) у обследованных пациенток до операции. Предсказательная ценность УЗИ при диагностике СП на основании признаков: «Нечеткий контур» является 49,18 % (CI = 0,57-1,55; OR = 0,94; p = 0,158), наличие жидкостных образований в малом тазу - 59,01 % (CI = 1,24-3,45; OR = 2,07; p < 0,0001), «Расстояние» - 72,13 % (CI = 3,83-11,73; OR = 6,70; p < 0,0001) и фиксация яичника в абнормальной локализации - 79,5 % (CI = 8,08-28,03; OR = 15,05; p < 0,0001). Специфичность ультразвукового исследования при диагностике спаечного процесса в малом тазу на основании косвенных критериев («нечеткий контур», «фиксация», «расстояние» и наличие жидкостных образований в малом тазу, не связанных с яичником) составляет при 3-4-й стадии распространения спаечного процесса - 97,05 % (100-94,11 %) а при 1-2-й стадии - 43,48 % (24-62,96 %). Признаками высокой вероятности развитии спаечного процесса при ГСГ являются «локуляции» и атипичное расположение маточной трубы. При исследовании хронической тазовой боли в зависимости от стадии спаечного процесса было доказано и достоверно, что чем более продвинутая стадия спаечного процесса, тем более интенсивный характер хронической тазовой боли (R = 0,695; р < 0,05; критерий с2 = 67,25; коэффициент взаимной сопряженности К. Пирсона 0,518). Молекулярно-генетическими предикторами недифференцированной дисплазий соединительной ткани являются IL6-174 [rs1800795] генотип C/C (p = 0,039) и аллель C (p = 0,035) и VEGFA 634 [rs2010963] генотип C/G (p = 0,038) и аллель G (p = 0,047). Внедрение разработанного алгоритма прогнозирования риска развития тазовых перитонеальных спаек на фоне недифференцированной дисплазий соединительной ткани способствует сохранению репродуктивной функции. Заключение: на основании комплекса информативных, высокоточных и экономных методов аппаратной и лабораторной диагностики - профилирование фенотипических маркеров по модифицированной шкале Т.И. Кадуриной, фенотипирование ацетилирования и молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов (VEGF 634 [rs2010963] и IL6-174 [rs1800795]) - нами было возможно определить вероятность развития тазовых перитонеальных спаек на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Ключевые слова: тазовые перитонеальные спайки, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, хроническая тазовая боль, ацетилирование, сосудистый эндотелиальный фактор роста, интерлейкин 6.

PREDICTION OF PELVIC PERITONEAL SUPPORTING AGAINST THE BACKGROUND OF UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN WOMEN WITH CHRONIC PELVIC PAIN

M. Ben Salha, N.B. Repina, M.N. Dmitrieva, А.А. Nikiforov, I.A. Usachev

FSBEI HE «Ryazan state medical University named after academician I. Р. Pavlov» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Purpose: to optimize the complex of diagnostic measures in the preoperative period in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia on the basis of clinical-anamnestic and molecular genetic predictors to increase the effectiveness of adhesions prevention and its complications. Material and Methods: The study was conducted on the basis of the Regional Clinical Perinatal Center, in which 180 patients with a diagnosis of tuboperitoneal infertility were analyzed. Patients were divided into 2 groups on the basis of a modified point scale T.I. Kadurina. The study of gene phenotypic predictors was carried out by analyzing the severity of undifferentiated connective tissue dysplasia using the modified T.I. Kadurina scale; study of polymorphism of VEGF 634 [rs2010963] and IL6-174 [rs1800795] genes and assessment of adhesion severity according to the classification system of the American Fertility Society, genetic predisposition to adhesions development by the method of genotyping acetylation and pain intensity on a visual-analogue scale. Results: the clinical signs of undifferentiated connective tissue dysplasia are varicose veins of the lower extremities (p = 0,037), mitral valve prolapse (p = 0,044), myopia (p = 0,0007), and chronic pyelonephritis (p = 0,024) and external phenotypic - hyperpigmentation skin above the spinous processes of vertebrae (p < 0,0001), the presence of keloid scars (p < 0,0001) and thin, easily vulnerable skin (p < 0,0001). Diagnosis of genetic predisposition to adhesions by the method of determining the phenotype of acetylation suggests the presence of adhesions in the small pelvis in 77,5 % (p = 0,033), and in the application of ultrasound diagnostics - in 66,66 % (p < 0,0001 ) in the examined patients operations. The predictive value of ultrasound in the diagnosis of SP on the basis of signs: «Fuzzy contour» is 49,18 % (CI = 0,57-1,55; OR = 0,94; p = 0,158), the presence of liquid formations in the small pelvis is 59,01 % (CI = 1,24-3,45; OR = 2,07; p < 0,0001), Distance - 72,13 % (CI = 3,83-11,73; OR = 6,70 ; p < 0,0001) and fixation of the ovary in abnormal localization - 79,5 % (CI = 8.08-28.03; OR = 15,05; p < 0,0001). The specificity of ultrasound in the diagnosis of adhesions in the pelvis on the basis of indirect criteria («fuzzy contour», «fixation», «distance» and the presence of fluid formations in the pelvis, not related to the egg ik) at 3-4 stages of adhesion process distribution - 97,05 % (100-94,11 %) and at stages 1-2 - 43,48 % (24-62,96 %). Signs of a high probability of the development of adhesions in the GHA are «locality» and the atypical location of the fallopian tube. In the study of chronic pelvic pain, depending on the stage of adhesions, it has been proven and reliably that the more advanced the adhesions, the more intense the nature of chronic pelvic pain (R = 0,695; р < 0,05; criterion c2 = 67,25; the coefficient of mutual conjugacy of K. Pearson (0,518). Molecular genetic predictors of undifferentiated connective tissue dysplasia are the IL6-174 [rs1800795] C/C genotype (p = 0,039) and the C allele (p = 0,035) and the VEGFA 634 [rs2010963] C/G genotype (p = 0,038) and allele G (p = 0,047). The introduction of the developed algorithm for predicting the risk of developing pelvic peritoneal adhesions against the background of undifferentiated connective tissue dysplasia contributes to the preservation of reproductive function. Conclusion: on the basis of a complex of informative, high-precision and economical methods of instrumental and laboratory diagnostics - profiling phenotypic markers on a modified T.I. Kadurina scale, phenotyping of acetylation and molecular genetic research of gene polymorphism (VEGF 634 [rs2010963] and IL6-174 [rs1800795]) - we were able to determine the likelihood of the development of pelvic peritoneal adhesions against the background of undifferentiated connective tissue dysplasia.

Key words: pelvic peritoneal adhesions, undifferentiated connective tissue dysplasia, chronic pelvic pain, acetylation, vascular endothelial growth factor, interleukin 6.

ВВЕДЕНИЕ

Спайки в малом тазу - это образования, которые чаще возникают после оперативных или инвазивных вмешательств в тазу, что может нарушать топику органов и вызывать выраженный болевой синдром. По структуре спайки являются продуктом наслаивания фибрина и других соединительнотканных элементов [8, 12]. Течение спаечного процесса в малом тазу может быть различной степени выраженности, от бессимптомного до выраженной клинической картины, что требует правильной диагностики и коррекции данного процесса [1, 10, 14].

Эпидемиология развития спаечных процессов малого таза такова, что более 75 % оперативных вмешательств рано или поздно осложняются образованием спаек, а это каждая вторая женщина, которая перенесла оперативное вмешательство. Количество спаек после открытого кесаревого сечения вдвое больше, чем после лапароскопических операций [4, 5, 11]. Более 45 % случаев болевого синдрома в животе и нарушений оварио-менструального цикла являются последствием образования спаек в малом тазу. Учитывая распространенность проблемы, необходимо принимать первичные меры профилактики по отношению к спаечному процессу в малом тазу [9, 16, 17].

Первые признаки проявлений спаечного процесса в малом тазу чаще всего манифестируют болевым синдромом. Это связано с тем, что в малом тазу есть много нервных сплетений и огромное количество нервных окончаний на брюшине малого таза. Поэтому при натяжении брюшины происходит ее раздражение, что проявляется болью и тяжестью в животе. Боли при спайках в малом тазу имеют свои характеристики: боль имеет тупой характер, постоянная, локализуется внизу живота [2]. Они могут усиливаться, в связи с менструациями, что может быть из-за компрессии нервных окончаний при увеличении матки. Такой болевой синдром неинтенсивный и плохо поддается лечению спазмолитиками. Особенностью такой боли является то, что они однотипные и не усиливаются, не имеют прогрессирующий характер. Если характер боли изменился или если изменилась локализация, то стоит задуматься об этом, ведь это может быть признаком развития осложнений [13].

Склонность к формированию спаек, являясь одним из вариантов недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани, является генофенотипически обусловленной [7, 15].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизировать комплекс диагностических мероприятий в предоперационном периоде у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (нДСТ) на основании клиническо- анамнестических и молекулярно-генетических предикторов для повышения эффективности профилактики спайкообразования и его осложнений.

1. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования 180 женщин. При этом, по данным амбулаторного наблюдения и диагностического исследования, имело место сочетание трубноперитонеального бесплодия в анамнезе со спайками различной степени выраженности и хронической тазовой болью (ХТБ).

На основании модифицированной шкалы Т.И. Кадуриной, все пациентки были разделены н а д ве группы. В основную группу вошла 81 женщина с выраженностью баллов нДСТ, равной 1 и более. В группу сравнения вошли 99 пациенток с интервалом баллов от 0 до 9 включительно. Проведена оценка выраженности нДСТ по модифицированной шкале Т.И. Кадуриной (табл. 1) [6].

Таблица 1 Модифицированная шкала Т.И. Кадуриной

В ходе предоперационной подготовки пациенткам обеих групп проводилось УЗИ брюшной полости на предмет выявления спаечного процесса (СП) в малом тазу, критериями которого являлись [3]:

- наличие нечеткого контура яичника более чем на протяжении 3/4 яичника, а также гиперэхогенные точечные включения («нечеткий контур»);

- отсутствие движения яичников при увеличении давления датчиком, расположение яичника рядом с маткой, не изменяющееся при пальпации («фиксация»);

- увеличение обычного расстояния между яичником и датчиком, которое не изменяется при пальпации передней брюшной стенки и попытке его сократить («расстояние»);

- наличие жидкостных образований в малом тазу («жидкостные образования»), не связанных с яичником (гидросальпинкс, серозоцеле).

Проходимость маточных труб определилась методом гистеросальпингографии (ГСГ). При наличии частично проходимых маточных труб, ГСГ позволяет предположить наличие перитубарных спаек. Критериями диагностики перитубарных спаек были [3]:

- атипичное расположение трубы;

- выраженная «извитость» маточной трубы - конвуляция;

- двойной контур;

- отсутствие растекания контрастного препарата при выходе из маточной трубы с формированием локусов его скопления в области дистального отдела с четкими контурами - локуляция.

Выраженность спаечного процесса в малом тазу оценивалась согласно общепринятой классификации. В классификационной системе Американского общества репродукции (AFS, 1988) предусмотрена прогностическая классификация аднексальных спаек, основанная на их лапароскопической оценке, рассчитанной по сумме баллов (табл. 2).

Таблица 2 Классификация аднексальных спаек Американского общества фертильности (1988)