Статья: Прогнозирование тазовых перитонеальных спаек на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин с хронической тазовой болью

До операции все пациентки, участвующие в исследовании, были подвергнуты специальному клинико-лабораторному методу исследования конституциональной склонности к спайкообразованию. Для определении типа ацетилирования проводится фотоколориметрическая оценка концентрации окрашенного продукта, образующегося при реакции с в о бодн ого сульфадимезина с нитритом натрия и N-кислотой.

Для измерения интенсивности боли нами была использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ). В последующем проводилось генотипирование пациенток на носительство полиморфизма генов IL6 (174 C/G) [rs1800795] и VEGF (634 G/C) [rs2010963], задействованных в патоморфизме соединительной ткани.

Все количественные характеристики изученных показателей выражались в процентах. Статистический анализ выполнен с использованием следующих пакетов программ: Statistica 13(StatSoft) и SPSS Statistics 20 (IBM).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки эффективности модифицированной шкалы Т.И. Кадуриной был произведен ROC-анализ с тазовыми перитонеальными спайками (ТПС). Площадь под кривой составила AUC = 0,747; р < 0,05 (чувствительность 75 %; специфичность 84 %).

Определено пороговое значение cut-off, соответствующее точке с максимальной чувствительностью и специфичностью. Для ТПС на фоне нДСТ значение cut-off располагалось в интервале между 9,5 и 10,5 баллами. Принимая во внимание вышеуказанное, в качестве порогового приняли значение, равное 10 баллам.

В ходе исследования проанализировано состояние пациентки, а также изучены особенности соматического и гинекологического анамнеза. При исследовании структуры заболеваний сердечно-сосудистой системы были превалирующим и достоверным в основной группе вегето-сосудистая дистония - 33,33 % (CI = 1,17-4,63; OR = 2,33; p = 0,014), варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) - 27,16 % (CI = 1,01-4,50; OR = 2,16; p = 0,037) и пролапс митрального клапана (ПМК) - 14,81 % (CI = 0,99-7,77; OR = 2,78; p = 0,044) (рис. 1).

Рис. 1 Распределение заболеваний сердечно- сосудистой системы в исследуемых группах

При изучении патологии органов зрении было выявлено, что в основной группе практически у каждой второй пациентки нами была отмечена миопия, частота которой составила 49,38 % (CI = 1,53-5,31; OR = 2,85; p = 0,0007). Астигматизм наблюдался в основной группе в 2 раза чаще, его частота равна 24,69 % (CI = 1,32-6,89; OR = 3,02; p = 0,006), а отслойки сетчатки - 7,4 % (CI = 0,9568,54; OR = 8,08; p = 0,024) (рис. 2).

Рис . 2 Распределение патологии органов зрении в исследуемых группах

Исследование структуры заболеваний мочевыделительной системы показало, что хронический пиелонефрит был диагностирован у 23,45 % пациенток основной группы (CI = 0,95-68,54; OR = 8,08; p = 0,024), хронический цистит - 20,98 % (CI = 0,62-17,42; OR = 3,29; p = 0,14), нефроптоз - 8,64 % (CI = 0,23-28,75; OR = 2,56; p = 0,43) и мочекаменная болезнь - 7,4 % (CI = 1,04-5,08; OR = 2,30; p = 0,36) (рис. 3).

Рис. 3 Распределение заболеваний мочевыделитель- ной системы в исследуемых группах

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта достоверны и чаще встречаются в основной группе дискинезия желчевыводящих путей (ДЖК) - 34,8 % (CI = 1,05-3,96; OR = 2,04; p = 0,034), хронический гастрит - 30,86 % (CI = 1,04-4,16; OR = 2,08; p = 0,036), хронический гастродуоденит (ХГДД) - 13,58 % (CI = 1,01-9,17; OR = 3,05; p = 0,039) и хронический холецистит - 9,87 % (CI = 0,93-14,12; OR = 3,62; p = 0,050) (рис. 4).

Рис. 4 Распределение заболеваний желудочно- кишечного тракта в исследуемых группах

При исследовании внешних фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани в основной группе превалировали наличие мягких ушных раковин - 50,46 % (CI = 3,96-15,01; OR = 7,71; p < 0,0001), плоскостопие - 48,59 % (CI = 4,23-16,56; OR = 8,37; p < 0,0001), сколиоз - 46,72 % (CI = 2,91-10,56; OR = 5,54; p < 0,0001), наличие тонкой, легко ранимой кожи - 44,85 % (CI = 14,01-164,41; OR = 48; p < 0,0001), нарушение прикуса - 37,38 % (CI = 3,48-15,39; OR = 7,32; p < 0,0001), наличие келоидных рубцов - 36,44 % (CI = 10,72-201,13; OR = 46,43; p < 0,0001), наличие ломких, мягких ногтей - 32,71 % (CI = 1,254,39; OR = 2,34; p = 0,007), наличие гиперэластичной кожи - 28,97 % (CI = 2,38-11,07; OR = 5,13; p < 0,0001), наличие ломких, тонких волос - 26,16 % (CI = 2,01-9,49; OR = 4,37; p < 0,0001), гиперпигментация кожи над остистыми отростками позвонков - 20,56 % (CI = 4,2-82,12; OR = 4,23; p < 0,0001) и ювенильный остеохондроз - 7,4 % (CI = 1,08-15,80; OR = 4,13; p = 0,026) (рис. 5).

Рис. 5 Распределение внешних фенотипических признаков в исследуемых группах

При анализе структуры акушерско-гинекологических заболеваний было показано, что в основной группе преобладали эктопия шейки матки - 50,46 % (CI = 1,75-5,95; OR = 3,23; p = 0,0001); преждевременные роды в анамнезе - 20,56 % (CI = 1,29-6,09; OR = 2,8; p = 0,007); неразвивающаяся беременность в анамнезе - 14,01 % (CI = 1,07-6,66; OR = 2,67; p = 0,03); несостоятельность рубца на матке - 13,08 % (p < 0,0001) и апоплексия яичника - 8,41 % (CI = 1,30-29,52; OR = 6,19; p = 0,009) (рис. 6).

Рис. 6 Распределение акушерско-гинекологических заболеваний в исследуемых группах

Выполнение УЗИ передней брюшной стенки у пациенток с лапаротомными операциями в анамнезе с целью своевременной диагностики висцеропариетальных сращений является обязательным этапом предоперационной диагностики спайкообразования. Так, при УЗИ косвенные признаки СП на до- опера ц ионном этапе выявлены нами у 122 (66,66 %) из 183 женщин и только у 61 (33,33 %) пациентки СП при УЗИ не был выявлен, но был обнаружен во время лапароскопии.

Предсказательная ценность УЗИ при диагностике СП на основании признаков: «нечеткий контур» - 49,18 % (CI = 0,57-1,55; OR = 0,94; p = 0,158), наличие жидкостных образований в малом тазу - 59,01 % (CI = 1,24-3,45; OR = 2,07; p < 0,0001), «расстояние» - 72,13 % (CI = 3,83-11,73; OR = 6,70; p < 0,0001) и фиксация яичника в абнормальной локализации - 79,5 % (CI = 8,08-28,03; OR = 15,05; p < 0,0001) (табл. 3).

Таблица 3 Предсказательная ценность УЗИ при диагностике СП, абс. (%)

Специфичность УЗИ при диагностике СП в малом тазу на основании косвенных критериев («нечеткий контур», «фиксация», «расстояние» и наличие жидкостных образований в малом тазу, не связанных с яичником) составляет при 3-4-й стадии распространения СП - 97,05 % (100-94,11 %), а при 1-2-й стадии - 43,48 % (24-62,96 %) (рис. 7).

Рис. 7 Обнаружение СП методом УЗИ диагностики

Оценка проходимости маточных труб является важным этапом обследования больных, влияющим на выбор тактики ведения, оценки показаний к оперативному лечению и выбор органо-уносящей/ сохраняющей тактики. Признаками высокой вероятности развития перитубарных спаек являются «локуляции» - 70,49 % и атипичное расположение маточной трубы - 68,30 % (табл. 4).

Таблица 4 Исследование наличия спаек перитубарным методом ГСГ, %

Во время проведения лапароскопических вмешательств была оценена степень распространения СП по классификационной системе Американского общества репродукции (AFS, 1988) (табл. 5).

Таблица 5 Стадии распространения спаечного процесса в малом тазу в зависимости от лапароскопической картины, абс. (%)

В дальнейшем пациенткам определен фенотип ацетилирования. Фенотипирование ацетилирования методом определения уровня активности N-ацетилтрансферазы позволило нам выявить группу риска с генетической предрасположенностью к образованию спаек (табл. б).

Таблица 6 Тип ацетилирования в исследуемых группах

При анализе полиморфизма IL6 было выявлено, что в основной группе достоверно и чаще встречался генотип C/C - 43,33 % (р = 0,044; CI = 1,01 -- 7,25; OR = 2,71) и аллель C - 63,33 % (р = 0,043; CI = 1,02-6,59; OR = 2,59). При изучении полиморфизма VEGFA 634 достоверные различия не имели место, так как частота встречаемости аллеля G составила 80 % (CI = 0,55-4,91; OR = 1,65), а генотипа G/C - 56,66 % (CI = 0,78-4,91 ; OR = 1,96) (табл. 7).

Таблица 7 Статистические показатели распределения генотипов и аллелей гена IL6-174 [rs1800795] и VEGFA 634 [rs2010963]

При исследовании пациенток на хроническую тазовую боль (ХТБ) выявлено, что ни у одной пациентки она не превышала 3 баллов по шкале ВАШ. Согласно полученным данным, у пациенток с 3-4-й стадией СП отмечали большую степень выраженности 3 балла по шкале ВАШ - 56,96 %, а по интенсивности 1 балл по шкале ВАШ, практически в 6 раз превышал у пациенток с 1-2-й стадией СП - 64,42 % (рис. 8).

Рис. 8 Оценка интенсивности боли по шкале ВАШ в зависимости от стадии СП

При проведении корреляционного анализа выявлена достоверная прямая зависимость между интенсивностью характера ХТБ и стадией спаечного процесса (г = 0,695; р < 0,05; критерий с2 = 67,25; коэффициент взаимной сопряженности К. Пирсона 0,518).

При исследовании ХТБ в зависимости от стадии СП было доказано и достоверно, что чем более продвинутая стадия СП, тем более интенсивный характер ХТБ.

Полученные результаты позволили составить алгоритм ведения пациенток с ТПС на фоне нДСТ (см. рис. 4). Исследование гено-фенотипических предикторов путем анализа выраженности нДСТ методом профилирования фенотипических маркеров по модифицированной шкале Т.И. Кадуриной и изучение полиморфизма генов VEGF 634 [rs2010963и IL6-174 [rs1800795], а также определение фенотипа ацетилирования позволяют прогнозировать риск развития ТПС на фоне нДСТ с последующим выбором тактики ведения и оценкой показаний к оперативному лечению (рис. 9).