Статья: Психоиммунноэндокринный статус больных аутоиммунным тиреоидитом (клинико-терапевтические аспекты)

Психоиммунноэндокринный статус больных аутоиммунным тиреоидитом (клинико-терапевтические аспекты)

аутоиммунный тиреоидит расстройство психический

Иванова Г.П., Горобец Л.Н.*^* Горобец Людмила Николаевна, рук. отд-я психиатрической эндокринологии, д.м.н., проф., секретарь Российского о-ва психиатров и Общества биологической психиатрии. Тел.: 8-916-675-82-07. E-mail: gorobetsln@mail.ru.

ФГУ Московский научно-исследовательский

институт психиатрии Росздрава

Целью работы являлся подбор иммуно- и психокорригирующих средств и их включение в комплексную терапию больных аутоиммунным тиреоидитом с непсихотическими психическими расстройствами на стадии эутиреоза. Проведено сравнительное исследование трех терапевтических тактик: 1) вобэнзим как монотерапия; 2) танакан в сочетании с коаксилом; 3) комбинированная схема: вобэнзим, танакан, коаксил. Сделан общий вывод о значительных преимуществах комбинированной схемы, которая позволяет добиться существенно бульшей интегративной эффективности терапии аутоиммунного тиреоидита.

Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, терапия, психопатология, иммунология.

Psychoimmunoendocrinological status in patients with autoimmune thyroiditis (clinical and therapeutic aspects). Ivanova G. P., Gorobets L. N. The aim of the study was to select immuno- and psychomodulating medications for inclusion into combined therapy of the euthyroid stage of autoimmune thyroiditis with non-psychotic psychiatric disorders. We performed the comparative study of three different therapeutic approaches: 1) vobenzim monotherapy; 2) tanacan and coaxil; 3) the combination of vobenzim, tanacan, and coaxil. We conclude that the combined therapy is advantageous in achieving integrated efficiency of the therapy of autoimmune thyroiditis.

Key words: autoimmune thyreoiditis, psychopathology, immunology.

К разряду приоритетных и неотложных задач современной клинической медицины относится разработка научно обоснованных программ охраны здоровья населения. В широком круге вопросов, связанных с решением этой актуальной проблемы, особое место занимают аспекты профилактики и эффективной терапии аутоиммунных дистиреоидных состояний, в частности гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (АИТ) или зоба Хашимото [6, 15].

Современный уровень знаний позволил установить, что в ответ на любые стрессовые раздражители в организме происходит параллельная активация трех ведущих, контролирующих гомеостаз систем (нервной, иммунной и эндокринной), эффект изменения которых приводит к развитию иммунных, аутоиммунных и других соматических заболеваний, но и нарушению психической сферы деятельности, что обусловливает целесообразность междисциплинарного подхода в разработке методов патогенетической терапии [1, 4, 11, 13, 14].

В соответствии с этим целью терапевтического вмешательства должно быть оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной подсистеме, так и на остальные звенья и подсистемы, с тем чтобы усилить их заместительно-компенсирующую роль в отношении нарушенной активности определенного звена системы [3].

Подходы к терапии АИТ неоднозначны и противоречивы, что объясняется отсутствием отчетливых представлений об особенностях клинической картины заболевания на системном уровне с учетом формы зоба и фазы течения иммунного процесса, а также сложившимся стереотипом взглядов на данную патологию, которая характеризуется торпидным, относительно доброкачественным течением и развивается в течение ряда лет без кажущегося ухудшения здоровья [5].

Общепризнанным методом лечения АИТ является терапия тиреоидными гормонами [6]. Разработка современных концепций аутоиммуногенеза тиреопатий указывает на необходимость поиска активных лекарственных препаратов, обладающих иммунотропным и психокоррегирующим действием [2, 10, 16].

Авторы, изучавшие особенности формирования и клинико-динамические проявления психических расстройств у больных АИТ, оценивали изменения психики лишь в стадии гипотиреоза, предполагая, что субклиническую фазу следует рассматривать как начальный этап формирования психопатологии [9, 10, 12]. Однако анализ полученных данных другими исследователями позволил утверждать, что развитие и прогрессирование АИТ определяется недостаточно изученным сочетанием генетически детерминированных дефектов психоиммуноэндокринных нарушений, лежащих в основе его патогенеза уже на этапе эутиреоза [7, 8].

Терапевтические приемы, направленные на редукцию психопатологических проявлений при АИТ не имеют единого подхода и разрабатываются в отрыве от патогенетического аспекта и без согласования со стандартной (гормональной) схемой лечения эндокринного заболевания.

Цель исследования - изучение эффективности разных видов терапии, включающих психокорригирующую и системную энзимотерапию у больных АИТ на стадии эутиреоза.

Материал и методы. Для участия в терапевтическом исследовании были включены 300 больных с гипертрофической формой АИТ (зоб Хашимото) в фазе эутиреоза, с непсихотическими психическими расстройствами. Из них 223 (74,3 %) женщины репродуктивного возраста, средний возраст - 30,70,3 года и 77 (25,7 %) мужчин, средний возраст - 33,20,8 года. Длительность заболевания от 5 до 8 лет. Обе группы сопоставимы по клинико-демографическим показателям.

К критериям включения относили: отсутствие сопутствующих аллергических, других аутоиммунных, тяжелых соматических заболеваний, органического поражения головного мозга; отсутствие психотических расстройств, беременности и лактации, острых и хронических воспалительных процессов, влияющих на иммунологический статус пациента; отсутствие применения пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 месяцев перед исследованием; иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 месяцев до исследования; информированное согласие на участие.

Динамика состояния больных оценивалась с помощью методов: клинико-психопатологи-ческого; экспериментально-психологического со шкалами депрессии и тревоги Гамильтона (НDRS, НАМА), субъективной шкалы оценки астении (MFI-20); биохимического метода: иммунологического, характеризующего состояние основных звеньев иммунной системы (популяции лимфоцитов CD4+, CD8+; иммунорегуляторный индекс (ИРИ у. е.), сывороточные иммуноглобулины IgG г/л; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК у. е.); антитела к тиреоглобулину (ТГ МЕ/мл) и тиреопероксидазе (ТПО МЕ/мл); клинико-эндокринологического метода; ультразвукового исследования ЩЖ: морфологической формы зоба (гипертрофическая диффузная - Д, гипертрофическая диффузно-узловая - ДУ); объема щитовидной железы (ЩЖ) (критерием нормального размера ЩЖ, согласно рекомендациям ВОЗ, считается объем 14--18 см3). Полученные результаты подвергались статистическому анализу с использованием программ «Statistica 6,0», «Basic statistic и Nonparametric Statistic» [Spearman].

Совокупные данные характеристики иммунного статуса больных АИТ с учетом морфологической структуры ЩЖ указывали на прогрессирующий характер заболевания с нарастанием иммунной аутоагрессии, что отчетливо проявлялось при диффузной (ДУ) структуре ЩЖ [7].

Квалификация психиатрического диагноза проводилась в соответствии с МКБ-10. Выявленные психические расстройства у больных АИТ в фазе эутиреоза квалифицировались в двух диагностических рубриках: F48 - Другие невротические расстройства - 117 (39 %) случаев и F32. 8 - другие депрессивные эпизоды - у 183 (61 %) пациентов.

Согласно клиническим признакам, расстройства астенического круга представлены гиперстеническим вариантом течения (63 %, 74 пациента) и гипостеническим (37 %, 43). Синдромальная характеристика депрессивного состояния определялась тревожным (87 %, 159 пациентов) и астеническим (13 %, 24) вариантами. С учетом выявленных у больных клинико-иммунологических изменений и психических расстройств непсихотического уровня разработаны схемы применения иммунокорригирующих и психофармакологических средств как компонентов терапевтического комплекса при различных формах зоба.

Курсовое лечение при различной структуре зобе проводилось базисным препаратом системной энзимотерапии (СЭТ) вобэнзимом в дозе 15 драже в сутки; танаканом - 240 мг/сут. и коаксилом -35 мг/сут.

Для оценки эффективности терапии использовались показатели: динамика отдельных параметров иммунного статуса (CD4+, CD8+; ИРИ, IgG; ЦИК; антител к ТГ и ТПО), морфологической формы зоба (диффузная, диффузно-узловая), объема ЩЖ, показателей психического статуса (астении, тревоги, депрессии). Изучаемые параметры оценивались до назначения терапии и после 6-месячного курса лечения. Длительность терапевтических методик составила 6 месяцев.

Изначально обследованные лица были разделены на две группы с учетом морфологической характеристики зоба по 150 (50 %) пациентов в каждой: с диффузным зобом; с диффузно-узловым зобом. Случайным образом пациенты каждой группы были разделены на три подгруппы по 50 пациентов в каждой.

Пациенты первой подгруппы получали вобэнзим в качестве монотерапии в суточной дозе 15 драже 3 раза в день за 40 минут до еды. Во второй подгруппе назначалась комбинация танакана в суточной дозе 120 мг 3 раза в день во время еды и коаксила в терапевтической дозе 37,5 мг/сут 1 раз в день до еды. Пациенты третьей подгруппы получали сочетанную терапию, которая включала вобэнзим, танакан и коаксил, в вышеуказанных дозах.

Результаты и обсуждение. Результаты динамики показателей иммунного статуса в процессе различных видов терапии больных АИТ с учетом структуры зоба, представлены в таблице 1. До начала терапии концентрации всех исследуемых иммунных параметров отличались от средних нормативных показателей.

У всех пациентов до начала терапии средние значения показателей CD4+, ИРИ, IgG, ЦИК, сывороточных аутоантител к ТГ и ТПО были достоверно выше, а CD8+ - ниже уровня средних нормативных (р<0,05). Сопоставление параметров иммунного статуса после терапии показало, что у пациентов 1-й подгруппы, получавших вобэнзим в качестве монотерапии, выявлено достоверное снижение средних показателей относительного содержания CD4+-лимфоцитов при повышении количества CD8+-лимфоцитов, что верифицировало статистически значимое снижение ИРИ. На уровне гуморального звена иммунитета отмечалось достоверное снижение иммуноглобулина класса G с одновременным снижением содержания ЦИК. Выявлено снижение уровня антител к основным тиреоидным антигенам в 2 раза от исходных данных. Полученные результаты проявлялись в большей степени при Д, чем при ДУ структуре ЩЖ. Полной нормализации иммунологических параметров не наступало, что может свидетельствовать о продолжающемся синтезе аутоантител и преобладании пролиферативно-активационных процессов.

Таблица 1

Динамика иммунологических показателей у больных АИТ с диффузной и диффузно-узловой структурой зоба при различных схемах терапии