Автореферат: Рациональный выбор терапии артериальной гипертензии первой степени у подростков

По результатам проведенного обследования выявлено, что среди 447 подростков, направленных с диагнозом «Артериальная гипертензия», только у 64% (286 человек) был подтвержден диагноз в соответствии с критериями, представленными в «Рекомендациях…, 2008). Причем, у 93% этих пациентов была диагностирована артериальная гипертензия первой степени (266 подростков), и у 7% (20 пациентов) - АГ второй степени.

В дальнейшем мы провели суточное мониторирование артериального давления подросткам с первоначально установленным диагнозом «Артериальная гипертензия» первой степени. Анализ параметров СМАД подтвердил первоначальный диагноз лишь у 53% пациентов (141 человек).

Для дальнейшего исследования была проведена рандомизация пациентов методом конвертов и отобрано 79 пациентов (37 мальчиков и 42 девочки), имеющих артериальную гипертензию первой степени. Всем этим пациентам было проведено суточное мониторирование артериального давления и артериального тонуса, исследование кровообращения в головном мозге методом реоэнцефалографии (РЭГ) и оценен уровень реактивной и личностной тревожности до и после терапии. Средний возраст пациентов составил 14,4 года. Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет, в среднем 1,7 года.

В наших исследованиях суточное мониторирование артериального давления и артериального тонуса было проведено переносными портативными мониторами: ABPM-04 фирмы «MEDITECH» (Венгрия), зарегистрированных в МЗМП РФ за №95/192 и мониторами давления МнСДП-2 и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород, Россия), зарегистрированными в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02. Манжетку подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ребенка, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками.

Группу подростков, у которых изучались гемодинамические эффекты терапии эналаприлом в дозе 0,2 мг/кг однократно в сутки составили 21 пациент (11 мальчиков и 10 девочек) с АГ первой степени. Терапию циннаризином в дозе 1,8?0,2 мг/кг - 75 мг в сутки, в три приема получали 58 пациентов (26 мальчиков и 32 девочки). Длительность терапии составила не менее четырех недель.

Оценка качества жизни подростков на фоне терапии проводилась с использованием шкалы самооценки Спилбергера и Ханина.

С целью исключения симптоматической артериальной гипертензии проводилось тщательное изучение анамнеза, клинических и лабораторных данных, включая микроскопическое и бактериологическое исследование мочевого осадка, определение осмотической плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, суточной экскреции белка с мочой. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, по показаниям - экскреторная урография, радиоизотопная ренография, почечная ангиография. Исследовалась толерантность к глюкозе, содержание электролитов в крови, экскреция 17-кетостероидов с мочой, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, надпочечников, определялся уровень тиреоидных гормонов, по показаниям - АКТГ и кортизола в сыворотке крови.

С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях всем детям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца, офтальмоскопия. У детей с АГ первой степени поражения органов мишеней не выявлено.

Для статистического анализа результатов исследования использовались стандартные статистические программы «MS Excel», «STATISTICA». Для графического анализа результатов исследования использовали приложение «MS Excel».

Особенности суточного профиля артериального давления, артериального тонуса, уровня тревожности у подростков с артериальной гипертензией первой степени

Для оценки основных параметров гемодинамики мы провели суточное мониторирование АД, суточное мониторирование артериального тонуса и исследование кровообращения в головном мозге методом реоэнцефалографии (РЭГ) 79 пациентам (37 мальчикам и 42 девочкам), имеющим артериальную гипертензию первой степени. Средний возраст пациентов - 14,4 года. Длительность заболевания составляла от 1 до 3 лет, в среднем 1,7 года.

В качестве группы сравнения были проанализированы результаты суточного мониторирования артериального давления у 30 подростков I-II групп здоровья в соответствии с «Алгоритмом определения групп здоровья у детей…» (Приказ №621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»): в том числе 15 девочек, 15 мальчиков, средний возраст 14,6 лет. Все подростки были без жалоб, без хронических заболеваний, без указаний в анамнезе на колебания артериального давления (по результатам случайных измерений АД в пределах 5-90 перцентиля для соответствующего пола, возраста, роста по номограммам). Полученные результаты представлены в таблице 1.

У подростков с артериальной гипертензией первой степени среднее суточное, дневное и ночное систолическое артериальное давление достоверно превышало аналогичные показатели группы сравнения соответственно на 12%, 9,7%, 17,9%. Средние суточные, дневные и ночные значения диастолического АД и ЧСС достоверно не различались.

В среднем, у подростков с артериальной гипертензией первой степени, отмечалось недостаточное ночное снижение диастолического АД в ночное время: суточный индекс САД был равен 8,2%, а СИ ДАД - 9,2%.

У подростков с артериальной гипертензией первой степени наблюдалась повышенная нагрузка систолическим АД - индекс времени САД был равен 55,8%.

Гемодинамической основой более высокого АД у подростков с АГ первой степени по сравнению с детьми группы сравнения, является более высокий (на 66,3%) тонус артерий.

Основными жалобами у пациентов с артериальной гипертензией первой степени были: непостоянная головная боль, обычно локальная, преимущественно в височной и затылочной областях, которая могла быть интенсивной, появляться ночью или утром при пробуждении, усиливалась при резких наклонах и движениях головы, могла быть приступообразной, односторонней, с ощущением пульсации (мигренеподобная). В связи с этим, представлялось интересным изучение кровообращения в головном мозге у подростков с АГ и детей из группы сравнения. Проведенные исследования показали, что у подростков с АГ первой степени достоверно снижено артериальное кровенаполнение полушарий мозга, наблюдается выраженная асимметрия кровотока, высокий тонус артериол и выражен венозный застой.

Корреляционный анализ выявил наличие обратной корреляционной связи между величиной среднего суточного АД и реографическим индексом (r=-0,67, p<0,05), т.е. чем выше был средний суточный уровень САД у подростков с артериальной гипертензией первой степени, тем меньше было кровенаполнение полушарий головного мозга.

Оценка уровня тревожности выявила высокую личностную и реактивную тревожность у подростков с артериальной гипертензией первой степени (51,2±4,28 и 49,3±3,6 соответственно) в отличие от группы сравнения, в которой наблюдался низкий и умеренный уровень личностной и реактивной тревожности (28,1±2,9 и 30,3±3,1).

Оценка эффективности эналаприла у подростков с артериальной гипертензией первой степени

Группу подростков, у которых изучалось влияние терапии эналаприлом в дозе 0,2±0,05 мг/кг однократно в сутки на основные показатели гемодинамики и уровень тревожности, составили 21 пациент (11 мальчиков и 10 девочек) с артериальной гипертензией первой степени. Средний возраст подростков составил 14,4 года, давность заболевания от 1 до 3 лет. Длительность терапии не менее четырех недель (32±2,4 дня).

Проведенный анализ результатов суточного мониторирования АД показал, что при курсовой терапии эналаприлом достоверно уменьшилось среднее суточное САД с 129,3±1,5 до 123,2±1,5 мм рт. ст, среднее дневное САД с 132,1±1,5 до 127,1±1,4 мм рт. ст. и среднее ночное систолическое артериальное давление с 121,5±1,3 до 112±1,1 мм рт. ст, соответственно на 4,7%, 3,8%, 7,8%. Средний суточный уровень ДАД уменьшился с 66,3±1,7 до 63,8±1,8 мм рт. ст. (на 3,8%) и средний ночной уровень диастолического АД с 62,1±1,8 до 57,5±1,9 мм рт. ст. (на 7,4% по сравнению с величиной до лечения). Средний дневной уровень ДАД не изменился на фоне проводимой терапии (таблица 2).

До начала лечения подростки с артериальной гипертензией первой степени были отнесены, в основном, к группе, «non-dippers» по величине суточного индекса для САД и ДАД (СИ<10%). Изменение суточного профиля артериального давления в сторону увеличения степени ночного снижения среднего систолического и диастолического артериального давления наблюдалось в конце курса лечения эналаприлом. Суточный индекс для САД увеличился на 65,8% и стал равен 12,1. Суточный индекс для диастолического артериального давления увеличился в среднем на 46,9% от исходного уровня и стал равен 14,4.

Таким образом, эналаприл увеличивал разницу между величиной среднего ночного артериального давления и средним уровнем артериального давления в дневное время, оказывая нормализующее влияние на суточный профиль АД при курсовом лечении.

Параметры СМАД у подростков с АГ на фоне терапии эналаприлом (n=21, М±m).

* - достоверное различие с р<0,05

До начала терапии у подростков с АГ наблюдалась повышенная нагрузка как систолическим, так и диастолическим артериальным давлением - индекс времени для САД был равен 65%, индекс времени ДАД был равен 31,4%. Достоверное уменьшение индекса нагрузки артериальным давлением произошло в конце курса терапии - ИВ САД стал равен 33%, т.е. уменьшился на 49,2% от исходной величины, а ИВ ДАД уменьшился на 49,7% и стал равен 15,8%.

Таким образом, курсовое лечение эналаприлом привело к уменьшению систолической и диастолической нагрузки давлением у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией первой степени.

Гемодинамической основой снижения АД было снижение среднесуточной величины артериального тонуса (АТсмад) с 65,2±3,5 единиц до лечения до 46,3±2,8 единиц после терапии эналаприлом. Причем наблюдалось снижение как среднего дневного тонуса артерий (с 73,1±3,9 до 51,2±4,1 ед.), так и среднего ночного тонуса артерий (с 61,5±3,1 до 42,7±3,3 ед.). Таким образом, после терапии эналаприлом отмечалось снижение среднего суточного тонуса артерий на 28,9% (Таблица 2).

В наших исследованиях, эналаприл не оказывал влияния на среднюю величину частоты сердечных сокращений за сутки в целом, дневной и ночной интервалы.

Корреляционный анализ показал, что среднее суточное артериальное давление коррелирует с суточным индексом (r=-0,73, p<0,05), индексом времени (r=0,71, p<0,05), ударным индексом (r=0,71, p<0,05), удельным периферическим сопротивлением (r=0,68, p<0,05).

Регрессионный анализ показал, что гипотензивный эффект курсовой терапии эналаприлом (процент снижения среднего суточного САД) зависит от величины исходного среднего ночного систолического АД (r=-0,53, p<0,05). Ожидаемое гипотензивное действие эналаприла может быть определено по формуле:

САД сут. (% снижения)=0,36*САДн - 38,9

Где САД сут. (%снижения) - прогнозируемый процент снижения исходного среднего суточного САД.

САД н. - средний уровень ночного САД до лечения.

Проведенные исследования показали, что курсовое лечение эналаприлом повышает артериальное кровенаполнение в полушариях мозга (реографический индекс увеличился на 20,9%). Улучшение притока крови обусловлено снижением сосудистого сопротивления (дикротический индекс уменьшился на 27,7%, тонус артериол уменьшился на 37%). Положительное влияние эналаприла на венозное звено циркуляции проявилось в уменьшении венозного застоя (диастолический индекс уменьшился на 23,75%).

Эналаприл уменьшал межполушарную разницу кровотока: коэффициент асимметрии уменьшился на 36,2%, по сравнению с показателем до лечения, однако полной нормализации этого параметра не произошло.

Оценка уровня тревожности подростков с АГ до и после монотерапии эналаприлом показала, что исходный уровень реактивной и личностной тревожности (по шкале Спилбергера) не изменился после проведения курса фармакотерапии. Таким образом, в наших исследованиях, эналаприл не оказывал существенного влияния на уровень тревожности пациентов с артериальной гипертензией.