Статья: Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью - траектория на протяжении жизни. Обзор

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью - траектория на протяжении жизни. Обзор

Евсегнеева Е.Р.

Евсегнеев Р.А. И

Резюме

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) является второй по распространенности группой психических и поведенческих расстройств в популяции детей во всем мире, уступая лишь расстройствам поведения (РП). Хотя многие годы оно традиционно относилось к группе психических расстройств, свойственных детскому возрасту, однако в последние десятилетия достигнуто понимание того, что РДВГ часто продолжается и во взрослом возрасте, существенно влияя на жизнь и благополучие такого пациента. Новейшие диагностические и статистические классификации уже отражают это явление, помещая РДВГ в раздел расстройств нейроразвития, которые нередко продолжаются и во взрослом возрасте. Такая перемена взглядов ведет к изменению подходов к лечению всего спектра симптомов этого расстройства.

В данном обзоре суммируется накопленная информация из обширных исследований РДВГ на протяжении жизни об эпидемиологии, профилях коморбидности, перспективах как медикаментозного и немедикаментозного лечения, так и отказа от лечения на разных стадиях жизни, а также роли генетических, средовых и эпигенетических факторов в развитии и сохранении РДВГ на протяжении жизни пациента. Целью данного обзора является формирование у читателя взгляда на РДВГ как на хроническое пожизненное состояние и понимания его особенностей у взрослых.

Ключевые слова: расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), траектория развития, РДВГ у взрослых, коморбидность, лечение, эпигенетические факторы

медикаментозный дефицит внимание гиперактивность

Evsegneeva E., Evsegneev R. И

Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Life-Long Trajectory. A review

Abstract

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is the second most common group of mental and behavioral disorders in pediatric population worldwide, second only to conduct disorders (CD). Traditionally, it belonged to the group of mental disorders of the childhood, but in recent decades it has been understood that ADHD often continues into adulthood, significantly affecting the life and well-being of such patients. The latest diagnostic and statistical classifications already reflect this phenomenon, positioning ADHD under the heading of neurodevelopmental disorders, oftentimes continuing into adulthood.

This review summarizes the accumulated information gathered from extensive life course studies of ADHD on epidemiology, comorbidity profiles, perspectives for both drug and non-drug treatments and treatment withdrawal at different stages of life, as well as the role of genetic, environmental, and epigenetic factors in the development and maintenance of ADHD throughout the patient's life-span. The purpose of this review is to form the reader's view of ADHD as a chronic lifelong condition and to understand its features in adults. Keywords: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), life trajectory, ADHD in adulthood, comorbidity, treatment, epigenetic factors

Введение

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), характеризующееся не соответствующими возрасту невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью, является одним из наиболее частых нарушений развития нервной системы, поражающим, по данным американских Центров контроля и профилактики за 2013 г., 5-11% детей школьного возраста. Согласно данным эпидемиологических исследований в разных частях мира, РДВГ занимает второе место по распространенности в популяции среди всех психических и поведенческих расстройств детского и подросткового возраста, уступая лишь расстройствам поведения (РП). При использовании диагностических критериев МКБ-10 общепопуляционная его распространенность составляет 1-3%, при использовании же более подробных критериев классификации DSM-IV-TR - 2-5% [1-6].

В соответствии с все еще актуальной на территории Республики Беларусь МКБ-10, РДВГ является расстройством, свойственным только детям, и не диагностируется у взрослых; иными словами - этот диагноз у взрослых пациентов в нашей стране по существу не используется до настоящего времени. Между тем свежие метаанализы предполагают распространенность РДВГ 5-7,1% среди детей и 2,5-5% среди взрослых [3, 6, 7]. Чаще всего расстройство диагностируется в дошкольном и младшем школьном возрасте, значительно чаще среди мальчиков (от 3:1 до 6:1). К подростковому возрасту общая частота распространенности РДВГ и у мальчиков, и у девочек снижается, но мальчики продолжают преобладать в том же соотношении 2:1 или 3:1 [1-3].

В последние десятилетия было признано, что в значительном числе случаев расстройство это не исчезает в период полового созревания, а сохраняется во взрослом возрасте; данному вопросу были посвящены ряд хорошо организованных исследований [1-3, 6, 7]. Так, субсиндромально РДВГ может продолжаться у почти 65% болевших им в детстве, а у 15% взрослых продолжает соответствовать его диагностическим критериям [1-3, 6, 7].

Устойчивость симптомов, по всей видимости, связана с их тяжестью. Пациенты с более тяжелыми симптомами и комбинированным подтипом РДВГ подвержены более высокому риску того, что его проявления сохранятся. Длительность симптомов также ассоциируется с негативными последствиями этого расстройства - такими как низкая академическая успеваемость, супружеские проблемы и неудовлетворенность браком, разводы, трудности с воспитанием потомков, низкое качество выполняемой работы, безработица, служебное положение ниже потенциала личности, дорожно-транспортные происшествия, а также повышенный риск возникновения психических заболеваний (депрессивные расстройства, тревожные расстройства, расстройства поведения, зависимость от психоактивных веществ (ПАВ)) [5-9].

Как в детстве, так и во взрослом возрасте РДВГ сопровождается значительно влияющими на его носителя и общество сопутствующими заболеваниями и проблемами, но течение и симптомы расстройства, а также сопутствующие заболевания могут колебаться и изменяться с течением времени. Эти факты требуют взгляда на РДВГ на протяжении всей жизни от детства до старости.

В данном обзоре мы осветим некоторые известные особенности РДВГ на протяжении жизни человека, описанные в обширных хорошо организованных исследованиях последних лет и нашедшие свое отображение в новейших диагностических классификациях (МКБ-11, DSM-V).

Фенотип расстройства

Характерные изменения происходят в профиле симптомов РДВГ на протяжении всей жизни человека. Очень маленькие дети более склонны к проявлению экстер- нализирующих симптомов - таких как гиперактивно-импульсивное поведение, в то время как в среднем детстве симптомы невнимательности становятся более очевидными, а к позднему подростковому возрасту и у взрослых обычно сохраняется невнимательность, однако наблюдается снижение моторной гиперактивности [1, 6, 7]. Эмоциональная лабильность становится нарастающим бременем, которое может даже доминировать в клинической картине. Хотя у многих взрослых проявляются преимущественно симптомы невнимательности, это не означает, что степень выраженности симптомов гиперактивности или импульсивности идентична по сравнению с контрольной группой здоровых ровесников. Сохранение более выраженной гиперактивности-импульсивности наблюдается чаще, особенно среди лиц с некоторыми наиболее серьезными сопутствующими проблемами, связанными с РДВГ, - такими как злоупотребление ПАВ и антисоциальное поведение.

В таблице далее иллюстрируется динамика ключевых проявлений РДВГ в разных возрастных группах [1].

Половые различия в показателях РДВГ заметны, но меняются на протяжении развития как в клинических, так и в популяционных условиях. Как правило, среди детей и подростков около 80% случаев РДВГ диагностируются у мужчин, тогда как у взрослых доля мужчин снижается до 50%. Одной из возможных причин преобладания мальчиков в детских выборках является более высокий уровень гиперактивности-импульсивности, демонстрируемый по сравнению с девочками, у которых чаще проявляются преимущественно симптомы невнимательности и менее явное деструктивное поведение. Интересно, что к позднему подростковому возрасту, хотя половые различия в невнимательности, по-видимому, сохраняются, уровень гиперактивности-импульсивности у мальчиков снижается до уровня девочек, что позволяет предположить, что фенотип основных симптомов РДВГ у взрослых становится индифферентным в отношении полов [7].

На американском опыте основные отличия РДВГ у детей (6-12 лет), подростков (13-17 лет) и взрослых (старше 18 лет) могут быть сведены к следующим [10]:

Распространенность РДВГ среди детей и подростков составляет 7-8%, среди взрослых - 4-5%.

РДВГ у детей и подростков легко распознать, а у взрослых сделать это гораздо труднее.

Изменение симптомов РДВГ от детства до взрослости Changes in ADHD symptoms from childhood to adulthood

У детей и подростков РДВГ диагностируется чаще всего педиатрами, детскими психологами и психиатрами, тогда как у взрослых - психиатрами, работающими с лицами взрослого возраста.

У детей и подростков высокие показатели распознавания и лечения - его получают более 50%, тогда как у взрослых - менее 20% этих пациентов.

У детей и подростков в качестве препаратов первой линии назначают психостимуляторы, тогда как у взрослых - препараты, не относящиеся к психостимуляторам.

Среди детей и подростков 2/3 пациентов, принимающих психостимуляторы, младше 18 лет, а большинство из них - моложе 13 лет, тогда как среди взрослых 1/3 пациентов, получающих такое лечение, - лица в возрасте 18 лет и старше.

Возраст начала и возможность начала РДВГ у взрослых

РДВГ всегда рассматривалось как состояние, развивающееся в детском возрасте; впервые критерий возраста начал применяться в DSM-3 (1980), где требовалось начало заболевания до 7 лет. В DSM-5 (2013) этот порог был повышен до 12 лет. Однако пациенты могут начать соответствовать диагностическим критериям и в более позднем возрасте. Исследования показывают, что впервые диагностируемое во взрослом возрасте РДВГ возникает либо после черепно-мозговой травмы, либо в ситуации не диагностированного ранее либо подпорогового РДВГ, тянувшегося из детства [7].

Профиль коморбидности

В течение жизни меняются не только клинические проявления РДВГ, но и сопутствующие ему заболевания. Это имеет большое значение, поскольку пациенты с РДВГ часто страдают коморбидными расстройствами, создающими серьезные клинические проблемы, проблемы для общественного здравоохранения, как и трудности социального характера.

Расстройства аутистического спектра, тики и расстройства обучения. РДВГ и симптомы расстройств аутистического спектра (РАС) часто сосуществуют - не случайно DSM-5 позволяет ставить оба эти диагноза - РДВГ и РАС - одновременно. Ко- морбидность РДВГ и РАС в основном изучалась у детей, однако обзор и метаанализ подтверждают ее существование и у взрослых [7, 8]. К сожалению, на сегодня ничего не известно о пожизненной траектории коморбидных РАС и РДВГ.

Тиковые расстройства встречаются у 3-4% населения и наблюдаются у 10-20% детей с РДВГ. Пик тяжести этих расстройств обычно наступает между 8 и 12 годами, затем естественное течение тиков обычно идет на спад [1,5, 6, 8].

Популяционные исследования показывают, что умственная отсталость может быть намного более распространенной (до 5-10 раз) у детей с РДВГ, чем у детей без РДВГ. Около 25-40% всех пациентов с РДВГ имеют серьезные трудности с чтением и письмом, и у многих обнаруживаются сопутствующие языковые расстройства. Точно так же существует частое сочетание РДВГ и расстройств арифметических навыков [1-3, 7].

Поведение, нарушающее правила. Коморбидность РДВГ с антисоциальным поведением имеет особое значение для общества, поскольку РДВГ подразумевает повышенный риск насилия и тюремного заключения. У детей и подростков как клинические, так и эпидемиологические исследования показывают высокую распространенность коморбидности РДВГ с РП (от 25% до 80%) в различных исследованиях. Присутствие коморбидного РП предсказывает более тяжелую клиническую симптоматику, более выраженные функциональные нарушения, более высокую персистенцию РДВГ во взрослом возрасте и худший исход расстройства. Оно также опосредует риск развития других проблем - таких как употребление ПАВ и депрессии. Коморбидные РП в детстве, по-видимому, также увеличивают риск антисоциального расстройства личности (АСРЛ) и депрессии при РДВГ в более позднем возрасте. Повышенная импульсивность может быть важным фактором риска этих негативных последствий в группе РДВГ. Однако и у детей с РДВГ без этих сопутствующих заболеваний в более позднем возрасте даже при ремиссии РДВГ также может развиться антисоциальное поведение. Злоупотребление ПАВ и изменения социальной среды могут быть важными модераторами в этой трансформации [3, 4, 6-8].