Расстройства, связанные с употреблением ПАВ. Другой связанной проблемой, важной для РДВГ на протяжении всей жизни, является склонность к развитию зависимостей. В различных исследованиях было продемонстрировано более раннее начало и более широкое употребление табака, алкоголя и нелегальных ПАВ у подростков с РДВГ по сравнению с контрольной группой, а также высокая распространенность злоупотребления наркотиками или зависимости (9-40%) во взрослом возрасте. Метаанализ когортных исследований подтвердил, что детское РДВГ значительно увеличивает риск употребления никотина в среднем подростковом возрасте и риск расстройств, связанных с употреблением алкоголя в юношеском возрасте, а также риск употребления каннабиса. Как показал другой метаанализ, контроль сопутствующих заболеваний (особенно РП) существенно ослаблял связь между РДВГ и злоупотреблением ПАВ [7]. Если посмотреть с другой стороны, то среди взрослых пациентов, злоупотребляющих алкоголем, 30-70% страдали РДВГ в детстве, а 15-25% все еще обнаруживали это расстройство во взрослом возрасте.
Расстройства настроения и тревожные расстройства. РДВГ у взрослых в значительной степени сочетается с тревожными расстройствами (до 25%) и большой депрессией (5-20%). Хотя эти расстройства являются одними из наиболее частых сопутствующих заболеваний при РДВГ, особенно у подростков и взрослых, на удивление мало известно о траекториях развития этих сопутствующих заболеваний. РП, по-видимому, связаны с аффективными расстройствами в более позднем возрасте; кроме того, депрессивные и тревожные симптомы в детстве и подростковом возрасте сопровождаются повышенным риском депрессии во взрослом возрасте, хотя часто такие предшествующие факторы не могут быть обнаружены у взрослых с РДВГ с сопутствующей депрессией. Скорее всего, детское РДВГ само по себе является фактором риска для последующего развития депрессии [7, 8].
Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения и биполярное расстройство. Известно, что эмоциональная дисрегуляция и РДВГ связаны с общими генетическими рисками. У взрослых необходимо учитывать коморбидность биполярного аффективного расстройства (БАР) и пограничного расстройства личности (ПРЛ), поскольку РДВГ может сосуществовать с этими состояниями, но также может имитировать их при наличии тяжелой эмоциональной дисрегуляции. Поперечные эпидемиологические исследования, а также семейные исследования показывают, что существует повышенная коморбидность между БАР и текущим или пожизненным РДВГ; частота взаимных сопутствующих заболеваний составляет около 20%.
Однако траектории развития этого сопутствующего заболевания неясны, поскольку БАР редко встречается у подростков, даже когда в этой группе имеются выраженная раздражительность и гнев. Новый диагноз DSM-5 «деструктивное расстройство дис- регуляции настроения (ДРДН)» для детей в возрасте до 8 лет, проявляющих постоянную раздражительность, непереносимость фрустрации и частые эпизоды агрессивного поведения, фиксирует эти симптомы, однако взаимоотношения ДРДН и явного дебюта БАР пока неясны [3, 7].
Лечение и ответ на лечение с течением времени - фармакологические и немедикаментозные методы
Непрерывность лечения РДВГ на протяжении всей жизни - проблема, которой до сих пор уделялось слишком мало внимания. Особенно проблематичен переход от подросткового возраста к взрослому, который сопровождается переходом от детских и подростковых психиатрических служб ко взрослой психиатрии; многие пациенты теряются для последующего наблюдения в этот период. В любом возрасте рекомендуемое лечение РДВГ должно быть мультимодальным, включать психообразование, фармакотерапию и психотерапию, ориентированную на сопутствующие проблемы, включая обучение, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), а также семейную или супружескую терапию, если это необходимо [1,2, 7, 9].
Имеющиеся в обществе опасения о том, что лечение психостимуляторами в детстве и подростковом возрасте может увеличить распространенность расстройств, вызванных злоупотреблением ПАВ во взрослом возрасте, являются необоснованными - более того, данные свидетельствуют о долгосрочном защитном эффекте приема психостимуляторов в детстве для злоупотребления ПАВ в дальнейшем [1, 2, 5-7].
Исследования фармакотерапии у взрослых с РДВГ пока по-прежнему немногочисленны, хотя в последние годы этой проблеме уделяется значительно больше внимания, чем прежде [10]. При этом считается, что РДВГ - это лишь половина проблемы большинства взрослых пациентов, поскольку у них наряду с РДВГ часто присутствуют коморбидные психические расстройства. Поэтому лечение РДВГ у взрослых часто предполагает лечение сопутствующих психических расстройств с назначением нескольких психотропных препаратов - антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), анксиолитиков и даже атипичных антипсихо- тиков [10]. Все больший интерес вызывает использование селективного ингибитора обратного захвата норадреналина (СИОЗН) атомоксетина, одобренного для лечения РДВГ как у детей, так и у взрослых [9, 10].
Также известно, что около 20% пациентов с РДВГ не реагируют на доступные в настоящее время методы лечения [9]. Поэтому важно исследовать новые фармакологические мишени за пределами дофаминергической и норадренергической систем, включая новые знания о биологических путях, вовлеченных в этиологию РДВГ. Одно из таких доказательств получено в результате испытания каннабиноидов в низких дозах, в ходе которого было обнаружено влияние от умеренного до сильного на основные симптомы РДВГ при отсутствии побочных эффектов; это позволяет рассматривать каннабиноидную систему как потенциальную новую цель для разработки лекарств.
В дополнение к фармакотерапии для контроля и лечения РДВГ на протяжении всей жизни используется несколько немедикаментозных подходов. Во многих странах для детей и подростков с легким РДВГ немедикаментозные вмешательства являются терапией первой линии. В случаях средней или тяжелой степени рекомендуется сочетать немедикаментозное и медикаментозное лечение. До сих пор немедикаментозное лечение в детском возрасте продемонстрировало меньшую эффективность в редукции основных симптомов РДВГ, чем лекарства, но оно может иметь важные преимущества при сопутствующих заболеваниях и поведенческих проблемах. Хотя эффективность подходов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) у детей формально и не доказана, однако первые исследования показали, что индивидуальная и групповая КПТ могут быть эффективными методами лечения подростков с РДВГ [1, 7, 9].
Особое значение имеет переход пациентов из детской службы во взрослую, требующий продолжения как медицинской, так и психологической поддержки. Для взрослых фармакологическое лечение является рекомендуемым первым выбором. Было также доказано, что групповая КПТ приносит пользу взрослым с РДВГ.
Исход заболевания с лечением и без него
Оценка исхода заболевания при РДВГ требует лонгитудинальных и катамнести- ческих исследований, количество которых весьма невелико. Было показано, что РДВГ связано с плохой успеваемостью, безработицей, проблемами с сохранением работы, финансовыми затруднениями и нетрудоспособностью в связи с болезнями. Лица с РДВГ подвержены повышенному риску неблагоприятных социальных последствий - таких как высокий уровень раздельного проживания, разводы и раннее родительство.
РДВГ связано со значительным повышением уровня смертности - избыточная смертность при этом в основном обусловлена неестественными причинами, особенно в результате несчастных случаев (преступность, дорожно-транспортные происшествия, суицидальность).
Систематические обзоры долгосрочных результатов лечения РДВГ по сравнению с нелеченым РДВГ несколько противоречивы. Отчасти это связано с тем, что долгосрочные лонгитудинальные исследования часто ограничены отсутствием данных о соблюдении режима лечения и могут содержать нерепрезентативную выборку, поскольку более тяжелые случаи будут лечиться с большей вероятностью. Тем не менее, посвященные этому вопросу обзоры говорят о долгосрочном положительном эффекте лечения РДВГ в сравнении с исходами у тех, кто остался без лечения в таких категориях, как академическая успеваемость, антиобщественное поведение, вождение автомобиля, употребление ПАВ / аддиктивное поведение, ожирение, использование общественных сервисов, самооценка и уровень социального функционирования [4, 7, 8].
Изменения когнитивных профилей и профилей нейровизуализации на протяжении жизни
РДВГ связано с несколькими когнитивными нарушениями и изменениями мозга как в детстве, так и во взрослом возрасте. Когнитивные нарушения при РДВГ охватывают как высокоуровневые, требующие усилий когнитивные функции (тормозной контроль, зрительно-пространственная и вербальная рабочая память, устойчивое внимание), так и низкоуровневые, потенциально более автоматические когнитивные процессы (временная обработка информации и синхронизация, бдительность внимания, чувствительность к вознаграждению). Метаанализ когнитивных исследований у детей установил, что РДВГ связано с более низкой производительностью при выполнении задач, требующих активации торможения, рабочей памяти, планирования и концентрации внимания. Исследования взрослых с РДВГ выявили в целом те же модели когнитивных нарушений, что и у детей и подростков [7].
Структурные и функциональные нейровизуализационные исследования зафиксировали аномалии в анатомии и функциях головного мозга у людей с РДВГ. Метаанализ исследований магнитно-резонансной томографии (МРТ) показывает меньшие объемы в мозге у пациентов с РДВГ, чаще всего в базальных ганглиях [7, 8].
Несмотря на некоторые несоответствия между исследованиями, обнаруживается некоторая конвергенция когнитивных и нейровизуализационных маркеров перси- стенции и ремиссии РДВГ. Так, большинство исследований, проведенных на сегодняшний день, показывают, что нарушения исполнительной функции не различаются у лиц с ремиттирующим и персистирующим течением РДВГ [4, 7, 8].
Роль генетических и экологических факторов риска и их взаимодействие на протяжении жизни
РДВГ имеет сильный генетический компонент. Генетические исследования постоянно показывают семейную группировку с относительным риском РДВГ примерно в 5-10 раз выше у родственников первой линии пробандов с РДВГ. Исследования близнецов показывают очень высокий уровень наследуемости этой патологии - от 70% до 80% [4, 7].
Хотя хорошо известно, что РДВГ является наследственным заболеванием со сложной генетической архитектурой, необходимы дополнительные исследования для выявления конкретных генетических основ расстройства и его сохранения во взрослом возрасте. В дополнение к факторам риска, стабильно участвующим в развитии РДВГ на протяжении всей жизни, предрасположенность к сохранению РДВГ может быть динамическим процессом со специфическими генетическими влияниями, действующими на разных стадиях развития. Разные наборы генов и даже разные аллели в данном локусе риска могут быть вовлечены в дифференциацию между пер- систирующей и ремиттирующей формами и влиять на расстройство и связанные с ним когнитивные дефициты по-разному в зависимости от возраста (взаимодействия генов с возрастом).
Насколько нам известно, все генетические исследования, которые подходили к проблеме потенциальной дифференциальной генетической нагрузки РДВГ в перси- стирующих и ремиттирующих случаях, до сих пор просто сравнивали детей и взрослых с РДВГ. Хотя в этих отчетах описываются генетические особенности в возрастных группах, они могут быть подвержены ложноотрицательным результатам, поскольку сравнение проводится между стойкими случаями и выборкой детей, которые, вероятно, являются гетерогенной группой, у которых расстройство сохраняется или исчезает во взрослом возрасте. Продольный дизайн представляет собой альтернативный подход, который может дать представление о роли генов в сохранении РДВГ на протяжении всей жизни.
Факторы риска окружающей среды и взаимодействие генов с окружающей средой
Одним из объяснений несоответствия между высокими оценками наследуемости РДВГ и дефицитом воспроизводимых ассоциаций генов и расстройств может быть то, что экспрессия специфических генов зависит от эпигенетического программирования. На такое программирование влияют как генетический код, так и окружающая среда человека, хотя вклад окружающей среды в этиологию расстройства, по-видимому, ниже, чем вклад наследственных факторов - примерно 22% дисперсии РДВГ объясняется факторами окружающей среды. Концепция взаимодействия генов и окружающей среды согласуется с эпидемиологическими исследованиями, выявляющими, помимо генетического риска, связи между РДВГ и неблагоприятными условиями окружающей среды, включая пре- и перинатальные факторы риска (материнский стресс, курение или употребление алкоголя во время беременности, низкий вес при рождении, недоношенность), экологические токсины (органофосфаты, полихлорбифенилы, свинец), неблагоприятные психосоциальные условия (тяжелая депривация в раннем детстве, враждебность матери), а также факторы питания [7, 8].