Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из так называемых "кислотозависимых" заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, все чаще выявляется в популяции населения различных стран, включая и Российскую Федерацию. В настоящее время ГЭРБ рассматривается [1, 2, 5] в качестве хронического заболевания, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические нарушения), приводящие к развитию воспалительно-дегенеративных поражений пищевода.
Симптомы этого заболевания, по данным большинства публикаций, отмечаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Однако менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу. Одна из особенностей ГЭРБ - с 18 лет частота заболевания в популяции увеличивается, при благоприятном "естественном" течении - к 75-80 годам снижается (по данным обращаемости больных к врачу). Вероятно, это связано с тем, что при длительном течении заболевания, по мере увеличения возраста больных, частота появления и выраженность симптомов ГЭРБ у части больных уменьшаются (особенно у больных пожилого и старческого возраста) в связи со снижением чувствительности к патологическим воздействиям. При этом значительная часть этих больных все реже обращается к врачу, а некоторые из них вообще перестают обращаться. К тому же, в 8,6% случаев возможно бессимптомное рецидивирование ГЭРБ. Поэтому вполне возможно, что создается обманчивое представление о значительном уменьшении частоты ГЭРБ у больных пожилого и старческого возраста.
Интересные в научно-практическом плане данные выявлены сотрудниками ЦНИИ гастроэнтерологии (без специальной выборки, согласно разработанной анкете), по материалам обследования 250 лиц в возрасте от 60 лет до 91 года (средний возраст 69,4±6,4 года), постоянно проживающих в Москве и не обращавшихся в последнее время к врачам за медицинской помощью. Изжога (один из основных симптомов ГЭРБ) обнаружена в 39,6% случаев [7], что, по нашему мнению, свидетельствует о том, что патологический рефлюкс желудочного содержимого в пищевод все же сохраняется у значительной части больных в пожилом и старческом возрасте. По другим наблюдениям [19], патологический рефлюкс сохраняется и у большей части больных этого возраста, которым проводится медикаментозное лечение. Однако другие симптомы ГЭРБ (при отсутствии прогрессирования заболевания и наличия осложнений) у больных пожилого и старческого возраста выявляются значительно реже.
Другая особенность ГЭРБ, по нашим наблюдениям, - у части больных в возрасте 50-60 лет поздно возникшая ГЭРБ (при отсутствии адекватного лечения) начинает быстро прогрессировать с образованием пептической язвы пищевода, пептической стриктуры, у некоторых больных с появлением пищевода Баррета, на фоне которого, как известно [19], позднее возможно появление и аденокарциномы пищевода.
Согласно итогам конференции в Генвале (Бельгия), было решено рассматривать изжогу в качестве наиболее частого симптома ГЭРБ [12], возникающего, по крайней мере, у 75% больных. Однако слово (понятие) изжога не всегда верно понимается больными. Нередко некоторые больные, как показали наши наблюдения, отрицают наличие у них изжоги, утверждая, что их беспокоит лишь жжение за грудиной и/или в подложечной области, хотя, в принципе, как известно, понятия "изжога" и "жжение" - это одно и то же. До 42% больных, участвующих в различных исследованиях, по другим наблюдениям [9], рассматривают изжогу в качестве источника дискомфорта. Вероятно, поэтому было принято решение дать определение изжоге и рассматривать изжогу в качестве жгущего ощущения, распространяющегося от живота или нижней части грудины к шее. По наблюдениям некоторых исследователей [9], наиболее часто наличие этого симптома отмечают у себя больные, которых беспокоит и дискомфорт в верхней части живота, реже - больные, которых беспокоит лишь изжога.
Еще на конференции в Генвале [12] было решено считать, что доминантный механизм появления этого симптома - контакт слизистой оболочки пищевода с кислотой и пепсином, при этом интенсивность и частота симптомов, вызванных рефлюксом содержимого желудка в пищевод, не являются значительными показателями при определении наличия или "серьезности" эндоскопических повреждений слизистой оболочки пищевода (с возникновением эрозий и/или язв).
Еще совсем недавно было принято считать (нередко это отмечается и сейчас), что желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим [13], если частота появления рефлюкса превышает 50 раз в сутки и значение внутрипищеводного рН менее 4, более 4,2% всего времени записи. Однако еще в 70-х годах прошлого века нами (А.Л. Гребенев, Ю.В. Васильев и соавт.) было установлено, что появление изжоги может быть связано не только с воздействием кислоты желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, но и с воздействием желчных кислот, панкреатических ферментов, а также с повышенной чувствительностью пищевода к химическому и механическому раздражению. Позднее этот факт был подтвержден [21]. В частности, установлено следующее:
1. в 43% случаев отмечается нормальное время контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода у больных с повторяющейся изжогой;
2. в 30% случаев у больных, достаточно длительное время принимающих антацидные препараты с целью устранения изжоги, имеется повышенная чувствительность к механическому или к химическому раздражению (при нормальных значениях результатов эзофагоскопии и суточной рН-метрии).
Клинико-эндоскопические проявления ГЭРБ
На основании оценки общей картины, степени тяжести и частоты возникновения симптомов ГЭРБ, по мнению некоторых исследователей [12], вряд ли можно установить наличие или отсутствие эзофагита: эндоскопически обнаруживаемые эрозии и язвы отсутствовали у 50% больных, которых беспокоила изжога от 2 или более раз в неделю, в течение б месяцев. По наблюдениям других исследователей [9], общая картина симптомов у больных ГЭРБ как с наличием эзофагита, так и у больных с отсутствием эзофагита, по данным эндоскопического исследования пищевода, не дает возможности достоверно судить о наличии или отсутствии эзофагита. В проведенном ими исследовании изжога выявлена более, чем у 90% больных с эзофагитом, и более, чем у 80% больных с отсутствием эзофагита. изжога гастроэзофагеальный рефлюксный
По нашим наблюдениям, согласно классификации, предложенной в ЦНИИ гастроэнтерологии [3] в начальных стадиях ГЭРБ, в частности, в стадии эндоскопически "негативной" ГЭРБ и ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита при отсутствии эрозий и лишь у некоторых больных и в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита (при наличии лишь единичных эрозий) действительно могут отсутствовать параллели между частотой и выраженностью клинических проявлений ГЭРБ и наличием или отсутствием эзофагита. Однако по мере прогрессирования болезни, при отсутствии адекватного лечения больных, выраженность клинических симптомов ГЭРБ и эндоскопических признаков, свидетельствующих о поражении пищевода (в частности, наличия и прогрессирования эзофагита, в том числе с увеличением количества эрозий и появлением язв) среди московской популяции больных начинает возрастать (на основании учета состояния больных, госпитализированных для обследования и лечения в стационар), т.е. появляется определенный параллелизм между клиническими проявлениями и эндоскопическими признаками поражения пищевода, что необходимо учитывать при обследовании больных.
Собственный опыт многолетних наблюдений свидетельствует о целесообразности при обследовании больных ГЭРБ выделения различных групп симптомов, которые могут быть у конкретных больных, и с учетом полученных данных подбирать наиболее оптимальный вариант лечения больных ГЭРБ и, соответственно, проведения возможной реабилитации (восстановления трудоспособности) в последующем. Это связано, с одной стороны, с тем, что клинические проявления ГЭРБ по частоте возникновения, длительности и интенсивности весьма разнообразны и часто не сочетаются между собой, особенно на ранних стадиях болезни; с другой стороны, - патогенез возникновения различных симптомов ГЭРБ существенно различается, и, к сожалению, некоторых из них в настоящее время пока еще не совсем ясен.
В настоящее время выделяются следующие клинические симптомы [1, 2, 5], в большей или меньшей степени, непосредственно ассоциируемые с ГЭРБ:
1. основные симптомы - изжога (жжение), боль за грудиной и/или в эпигастральной области, регургитация (иногда объединяемая с понятием "отрыжка"); по мере прогрессирования болезни возможно появление дисфагии и рвоты;
2. симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, - чувство быстрого насыщения, переполнения, растяжения желудка и/или тяжести в эпигастральной области, возникающих непосредственно во время или после приема пищи;
3. внепищеводные (атипичные) симптомы, возникающие при этом заболевании, но свойственные поражениям других органов: болезням сердца, поражениям зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ИБС со стенокардией и/или нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, кариес зубов и т.д.).
В принципе, такое выделение симптомов весьма важно: в зависимости от выраженности тех или иных симптомов, их сочетания между собой при лечении больных выбирается наиболее оптимальный вариант медикаментозного лечения конкретного больного, с использованием препаратов (в случаев необходимости) различного механизма действия, в частности, лишь препаратов, ингибирующих (блокирующих) кислотообразование в желудке или с дополнительным включением в лечение больных прокинетиков, антацидных и/или ферментных препаратов, также препаратов, необходимых для лечения больных ГЭРБ, у которых выявлены и сопутствующие заболевания. Необходимо, однако, помнить, что при ГЭРБ возможно появление и таких симптомов [2], как слюнотечение, тошнота, метеоризм, одинофагия, диспареунемия (появление изжоги во время полового акта).
Медикаментозная терапия ГЭРБ
Основные цели медикаментозного лечения больных ГЭРБ [2]: устранение (уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного содержимого в пищевод), нормализация пищеводного клиренса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, устранение диффузных и патологических повреждений слизистой оболочки пищевода, удлинение ремиссии заболевания, повышение качества жизни и, по возможности, выздоровление больных.
Наши многолетние наблюдения показали, что активное лечение больных, страдающих ГЭРБ, вследствие различных причин, может быть относительно длительным по времени (до года и более). Известны случаи медикаментозного лечения больных ГЭРБ от 3 до 11 лет [18], в среднем 6,5 лет.
С целью большей дифференциации ГЭРБ и выбора наиболее оптимального лечения больных ранее были выделены [1], а позднее уточнены [3] следующие стадии ГЭРБ; 1 стадия - без патологических изменений слизистой оболочки желудка (при наличии клинических данных), так называемая эндоскопически "негативная" ГЭРБ (последующие стадии с патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода можно рассматривать в качестве так называемой эндоскопически "позитивной" ГЭРБ); 2 стадия - ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита с наличием лишь диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода; 3 стадия - ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита; 4 стадия - ГЭРБ в стадии пептической язвы пищевода (всегда с наличием эрозий или без них на фоне диффузных патологических изменений слизистой оболочки пищевода). Согласно этой классификации, такое осложнение ГЭРБ, как пептическая стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода, вероятность появления которой вполне возможна, относятся к осложнениям ГЭРБ.
В последнее время в некоторых сообщениях приводится выделение лишь неэрозивной (эндоскопически "негативной") и эрозивной ГЭРБ, иногда - и пищевода Баррета. При этом к эндоскопически "негативной"" ГЭРБ предлагается относить не только случаи клинических проявлений ГЭРБ, при которых отсутствуют патологические изменения слизистой оболочки пищевода, по эндоскопическим данным, но и выявляются так называемые "малые" признаки поражения слизистой оболочки пищевода (отек, гиперемия и т.д.), что, по нашим наблюдениям, неверно. Многолетний собственный опыт систематического клинико-эндоскопического обследования больных в различные периоды течения ГЭРБ показал, что в тех случаях, когда на фоне "активного" лечения больных исчезают симптомы заболевания и эрозии (диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода в подобных случаях, как правило, еще остаются), а также прекращается лечение больных, или больных переводят на терапию "по требованию", вероятность быстрого ухудшения состояния больных, вновь с возникновением клинической симптоматики, различной степени выраженности, и эрозий слизистой оболочки пищевода, как правило, весьма высока.
Вопросы эпидемиологии, патогенеза, своевременной диагностики, лечения и профилактики ГЭРБ все чаще рассматриваются и обсуждаются на различных конгрессах, съездах и симпозиумах, в том числе и в нашей стране. В частности, еще в 2003 г. в Москве на пленарном заседании "Терапия кислотозависимых заболеваний", на Пленуме правления Научного общества гастроэнтерологов России с интернациональным участием и XXX Научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, было принято решение [5] о разработке методических рекомендаций по обследованию и лечению больных, страдающих кислотозависимыми заболеваниями (в том числе и ГЭРБ), с учетом современных достижений в гастроэнтерологии и внедрения их в практику (Первое Московское соглашение, 5 февраля 2003 г.). В течение года была проведена большая работа по обработке и систематизации полученных предложений от различных отечественных исследователей, работающих не только в Москве, но и в других городах России.