Мы неоднократно отмечали такой факт, как отказ больных от диеты или значительные нарушения рациональной диеты, обычно рекомендуемой больным ГЭРБ, а также отсутствие стремления некоторых больных улучшить качество жизни (или невозможность ее улучшения вследствие различных причин) нередко не только ухудшали результаты лечения, но и способствовали появлению рецидивов. Учитывая этот факт, мы полагаем, что соблюдение больными рекомендуемой диеты и улучшение качества жизни - важнейшие условия эффективного лечения больных и профилактики рецидивов ГЭРБ. Опыт проведенных исследований [2] показал, что для успешного лечения больных ГЭРБ и предотвращения рецидивов заболевания необходимо прежде всего устранить факторы, предрасполагающие к появлению и прогрессированию ГЭРБ, знать ее основные патогенетические аспекты, особенности течения, возможности использования в лечении больных препаратов различного механизма действия и уметь работать с больными.
Известны основные предрасполагающие факторы ГЭРБ, среди которых невозможно устранить анатомические особенности и наследственность. Однако устранение возможных факторов имеет немаловажное значение для повышения качества жизни больных.
Известны также противоречивые сведения по некоторым фактам, которые нередко рассматриваются в качестве факторов риска ГЭРБ. В частности, в настоящее время продолжает дискутироваться вопрос о влиянии массы тела людей как возможного фактора риска на возникновение и прогрессирование ГЭРБ, имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу весьма противоречивы. Согласно одним данным [Lake J. et al., 1999], симптомы ГЭРБ более выражены у больных с повышенным индексом массы тела (ИМТ), при этом некоторые исследователи полагают [Wilson, 1999], что у больных с избыточной массой тела ГЭРБ встречается чаще, чем у больных с нормальной массой тела. Другие исследователи [Meester Wajed et al., 2001] даже отмечают, что имеется прямая зависимость выраженности симптомов ГЭРБ от ИМТ по шкале De Meester [De Meester Waied et al., 2001], и снижение веса больных приводит к уменьшению частоты возникновения симптомов ГЭРБ [Fraser-Mooddie, 1999]. Однако известны и противоположные мнения. В частности, по наблюдениям некоторых исследователей [19], частота возникновения симптомов ГЭРБ отмечается независимо от ИМТ; по другим данным [Kiellin et al., 1996], частота ГЭРБ не уменьшается при снижении веса (массы) тела больных, но частота и выраженность симптомов ГЭРБ зависит от наличия или отсутствия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Kiewiet et al., 2001].
Определенный научно-практический интерес представляют результаты исследования, проведенного в Германии, целью которого была попытка выяснения возможной связи между ИМТ и частотой возникновения рефлюксных симптомов в популяции с типичными признаками ГЭРБ, заключение по которому было представлено по результатам обследования 1296 лиц, среди которых было 668 женщин (средний возраст больных 54±14 лет и средние значения ИМТ 26±4). У 41,2% больных ИМТ находился в диапазоне 25-30 и у 13% больных был выше 30. Сопоставление частоты появления эпизодов рефлюкса и ИМТ, показало [20], что в популяции с типичными и наиболее частыми симптомами ГЭРБ ИМТ не влияет на частоту рефлюксных симптомов. Для того, чтобы оценить, не является ли высокий ИМТ фактором риска ГЭРБ, необходимы интервенционные исследования.
Известно, что некоторое увеличение массы тела у многих людей отмечается по мере увеличения возраста больных, у части из них - со снижением массы тела с 55-60-летнего возраста. Среди обследованных и пролеченных нами больных, страдающих ГЭРБ, госпитализированных в ЦНИИ гастроэнтерологии, были лишь единичные больные с незначительно выраженной избыточной массой тела. По-видимому, для московской популяции более характерны больные ГЭРБ с нормальным или несколько сниженным ИМТ.
Не замечено и различий в частоте возникновения эпизодов рефлюкса от выраженности тонуса нижнего сфинктера пищевода [Mercer et al., 2001]. Однако установлен интересный факт - в последние годы увеличился рост людей, и это увеличение роста людей определенным образом связано с увеличением и частоты развития ГЭРБ. К сожалению, приходиться с этим считаться.
В связи с тем, что больные весьма неохотно выполняют категорические рекомендации врачей по изменению образа жизни и питания (чаще всего выполняют не полностью или вообще в силу различных причин не выполняют), предложены лишь основные рекомендации, выполнение которых позволяет устранить или уменьшить факторы риска, провоцирующие одно из наиболее частых проявлений ГЭРБ [3] - изжогу, больным рекомендуется не переедать и не злоупотреблять газированными и спиртными напитками, в том числе избегать приема шипучих вин, особенно крепостью 20 градусов и ниже (по возможности не употреблять вообще); ограничить употребление лимонада, молочных продуктов, коктейлей, кофе, шоколада и мяты; избегать употребления жирных и острых блюд, а также - таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки, также продуктов, прием которых ведет к повышению газообразования в желудочно-кишечном тракте; по возможности бросить или уменьшить курение табака; целесообразно не принимать лекарств, которые оказывают побочные действия на желудочно-кишечный тракт (антагонисты Са, теофиллин, нитраты и некоторые другие), по возможности устранить пассивный образ жизни, стрессы и другие факторы.
Больным ГЭРБ рекомендуется также устранить и нежелательные факторы поведения, в частности, избегать наклонов туловища, горизонтального положения тела сразу после приема пищи, целесообразно есть небольшими порциями, не принимать пищу непосредственно перед сном, постараться спать с приподнятым головным концом кровати (15-20 см), не носить одежду, стесняющую живот, не поднимать тяжестей, особенно в тех случаях, когда требуется напряжение мышц живота. Выполнение этих рекомендаций, по нашим наблюдениям, не только способствует (на фоне медикаментозного лечения больных) более быстрому улучшению их состояния, но и в будущем позволяет уменьшить вероятность появления рецидивов ГЭРБ.
Очевидно, одна из важнейших задач врача - убедить больного в необходимости рационального питания и изменения (улучшения) качества жизни, если в этом есть необходимость, не только в период активного лечения конкретного больного, но и в последующем. К сожалению, ценность качества жизни больными часто недооценивается, особенно по мере улучшения их состояния на фоне проводимого лечения, что способствует хронизации болезни. Нередко врачу приходиться прикладывать значительные усилия, чтобы больной попытался изменить привычный образ жизни. Возможно, что соблюдение больными рекомендуемого им образа жизни, включая и соблюдение диеты, - один из показателей, ошибочно свидетельствующий об эффективности плацебо у части больных ГЭРБ.
Литература
1. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 3. С. 23-26.
2. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина / Ю.В. Васильев. - М.: Дубль Фрейг. С. 93.
3. Васильев Ю.В. Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний / Ю.В. Васильев // РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2004. Т. 6. № 1. С. 8-13.
4. Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / Ю.В. Васильев, К.К. Носкова // Гастробюллетень. 2000. № 2-3. С. 21.
5. Лазебник Л.Б. Проект. Терапия кислотозависимых заболеваний. Первое Московское соглашение, 5 февр. 2003 г. / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, П.Я. Григорьев и др. // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2003. № 4. С. 3-18.
6. Лазебник Л.Б. Стандарты "Диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori". Проект программы. Второе Московское соглашение, 6 февраля 2004 г. / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев // Эксперим. клин, гастроэнтерол. 2004. № 2. С. 5-12. *
7. Лазебник Л.Б. Частота выявления симптомов, характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого и старческого возраста, а также у долгожителей Москвы / Л.Б. Лазебник, И.В. Мананников // Гастроэнтерология. СПб. 2004. № 2-3. С. М75.
8. Словарь иностранных слов. - М.: Русский язык, 1989. - 620 с.
9. Carisson, R. The usefulnes of a standart quitheonare in the asessment of sympthomatic gastrooesophageal reflux pisease / R. Carisson, J. Dent, E. Boilling-Sternevaid et al. // Scand. J. Gasrtoenterol. 1998. Vol. 33. P. 1023-1029.
10. Caro J.J. Результаты лечения больных ГЭРБ новыми ингибиторами протонного насоса лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом в сравнении с омепразолом, ранитидином и плцебо, по данным рандомизированных клинических исследований / J.J. Caro, M. Salas, A. Ward // Clinical. Therapeutics. 2001. Vol. 21. № 7. P. 998-1017.
11. Dekkers C.P. Double-blind comparizon of rabeprazole 20 mg vs omeprazole 20 mg in the threatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. The European Rabeprazole Study Group / C.P. Dekkers, PA. Beker, A. Thjodlefsson et al. // Aliment Pharmacol. 1999. Vol. 13. P. 49-57.
12. Dent J. An endece-based apprisal of reflux disease nanagement - the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A. Fendrick et al. // Gut. 1999. Vol. 44 (Suppl. 2). P. 15-51.
13. Dodds W.J. Mechanismus of gastroesophageal reflux in patients, with reflux esophagitis / W.J. Dodds, J. Dent, W.J. Hodan et al. // New. Engl. Med. 1982. Vol. 307. P. 1552-1647.
14. Haruma K. Eradication of Helicobacter pylori increasses gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus valuation of 24-h pH monitoring / K. Haruma, M. Mihara, E. Okamoto et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 155-162.
15. Hanada H. High incidence of reflux esophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori: inpacts of hiatal hernia and corpus gastritis / H. Hanada, K. Haruma, M. Mohara et al. // Aliment. Pharnacol. Ther. 2000. Vol. 14. P. 729-735.
16. Isolauri J. Естественное течение гастроэзофагеальное рефлюксной болезни: наблюдение за 60 больными в течение 17-22 лет / J. Isolauri, M. Luostarinen, E. Isolauri et al, // Am. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 92. P. 37-41.
17. Khoury R.M. Bedtime ranitidine doses not eliminate the need for a second daily dose of omeprazoile to syppress noctiral gastric pH / R.M. Khoury, P.O. Katz, R. Hammod et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 675-678.
18. Klinkenderg-Knol F.C. After 11 years of continuous therapy, omeprazole still preventis GERD relapse / F.C. Klinkenderg-Knol // Gi Therapies. 1998. Issues. P. 4.
19. Lagergren J. Symptonatic gastroesophageal reflux as a risk factor esophageal adenocarcinoma / J. Lagergren, R. Bergstrom,
20. F. Lindgren et al. // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 825-851.
21. Madisch A. The body mass index (BMI) has no impact on the frequency of typical reflux symptoms - Results of a nationwide telephone-based informing campaign in Germany (in German) / A. Madisch, С Weihs, M. Schlaud et al. // Zentral.Bl. Chir. 2002. H. 127. S. 1064-1067.
22. Rodriquez-Stanley S. Esophageal hypersensitivity may be a major cause of hearhburn / S. Rodriquez-Stanley, M. Robinson, D.L. Earnest // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. P. 628-639.