Статья: Ренессанс антацидов - надежная помощь врачу общей практики

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

1 МГМУ имени И.М. Сеченова

ГБУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Ренессанс антацидов - надежная помощь врачу общей практики

К.м.н. Н.В. Топчий, к.м.н. А.С. Топорков

В структуре амбулаторного приема врача общей практики (семейного врача) заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют существенный удельный вес, при этом одной из наиболее распространенных жалоб является диспепсия. Жалобы диспептического характера предъявляют 30-40% населения индустриально развитых стран [19, 39]. Например, в США изжога ежедневно возникает у 25 млн взрослых лиц, а дважды в неделю ее испытывают более 50 млн человек [19, 40]. Диспепсические явления являются причиной 40-50% обращений к гастроэнтерологам амбулаторного звена здравоохранения [19, 39]. В большинстве своем эти жалобы связаны с повышенной кислотопродукцией [19].

К кислотозависимым заболеваниям верхних отделов ЖКТ в настоящее время относят заболевания, независимо от того, каким является фактор кислотной агрессии: центральным или лишь дополнительным, способствующим возникновению и прогрессированию этих заболеваний [11].

Среди кислотозависимых заболеваний чаще всего выделяют:

· язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК);

· гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ);

· хронический гастрит с неязвенной (функциональной, эссенциальной) диспепсией;

· панкреатит;

· гастропатии, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП-гастропатии);

· гастринпродуцирующую опухоль - синдром Золлингера-Эллисона;

· пептические язвы гастроэнтероанастомоза;

· язвы при гипертиреозе и язвы при идиопатическом гиперсекреторном состоянии;

· в определенной степени - язвы Кушинга;

· язвы, возникающие при глютеновой энтеропатии.

Наряду с «классическими» кислотозависимыми заболеваниями, обусловленными избыточной продукцией соляной кислоты в желудке, широко распространены опосредованные и симптоматические расстройства ЖКТ, системные заболевания, например, системная склеродермия (табл. 1) [11].

Таблица 1

Наиболее распространенные кислотозависимые состояния

Перечень препаратов, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний и ликвидации фактора кислотно-пептической агрессии, в настоящее время представлен следующими основными группами лекарственных средств (ЛС), такими как:

1. блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Н2-блокаторы);

2. ингибиторы помпы париетальных клеток желудка (ИПП);

3. антихолинергические средства;

4. антациды.

Эти группы ЛС различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на коррекцию внутрижелудочного рН, однако, поскольку уровень кислотопродукции у разных пациентов неодинаков, то и эффективность подавления кислотной продукции может быть различной [13]. С расшифровкой механизмов кислотопродукции и разработкой антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП)) эффективность лечения кислотозависимых заболеваний существенно повысилась. Тем не менее антациды, которые применяются в медицине более 100 лет, и в настоящее время переживают свое второе рождение [21]. Они сохранили свое место в домашней аптечке в качестве средства скорой помощи при изжоге и боли вэпигастрии, чему способствуют их доступность, эффективность, безопасность и приятный вкус. А в арсенале врача общей практики (семейного врача) антациды являются препаратами инициального лечения и вспомогательными средствами в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний [2, 3, 5, 13].

Спектр использования современных антацидов в терапевтической практике достаточно широк: функциональная диспепсия, ГЭРБ, хронический гастрит с повышенной или сохраненной секрецией, НПВП-гастропатии, коррекция кислотозависимых состояний у беременных и пробное лечение в дебюте вышеперечисленных заболеваний [13, 21]. Антациды непосредственно не взаимодействуют с париетальной клеткой, в отличие от Н2-блокаторов (блокирующих гистаминовые рецепторы париетальной клетки) или ИПП (вступающих в ковалентную связь с Н+,К+-АТФазой париетальной клетки). Современное достоинство антацидов - быстрое уменьшение интенсивности боли и изжоги, что позволяет использовать их в виде симптоматической терапии [1, 3, 11, 13].

Механизм действия антацидов обусловлен следующими их свойствами:

1. связывают соляную кислоту и ощелачивают желудочное содержимое;

2. уменьшают пептическую активность желудочного содержимого, повышая рН в желудке;

3. адсорбируют и преципитируют пепсин, вторично снижают интенсивность кислотно-пептической агрессии.

Помимо влияния на внутрижелудочный рН описан ряд других важных лечебных эффектов невсасывающихся антацидов:

· адсорбируют желчные кислоты и лизолецитин, уменьшая риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита;

· оказывают цитопротективное действие за счет активации синтеза простагландинов, которые в свою очередь стимулируют секрецию бикарбонатов, муцинообразование, улучшают микроциркуляцию;

· обладают обволакивающим действием, образуя защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка [21].

Среди положительных моментов в применении антацидов следует также отметить:

1. Наличие нескольких лекарственных форм, что обусловливает простоту и удобство применения препарата индивидуально для каждого пациента в различных клинических ситуациях.

2. Доступную цену - важный экономический фактор как для определенной семьи, так и для здравоохранения в целом.

Общепризнанным является тот факт, что при заболеваниях, ассоциированных с Helicobacter pylori (Н. pylori), лечение должно начинаться с эрадикационной терапии, а в дальнейшем целесообразна терапия блокаторами секреции до рубцевания язвы. В этой ситуации антацидные препараты могут быть использованы в следующих случаях:

1. При отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена рикошета.

2. При длительно нерубцующихся язвах.

В последнем случае антациды могут быть добавлены для потенцирования протективного эффекта и эффекта фиксации факторов роста с целью стимуляции клеточной регенерации и ангиогенеза. При отсутствии Н. pylori антациды могут быть использованы в комбинированной терапии с прокинетиками и другими ЛС при небольших, до 8 мм, язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных с коротким язвенным анамнезом, где протективный эффект необходим. Особые показания к введению антацидов в комплекс лечения имеются у больных с длительно не заживающими язвами (используется феномен фиксации факторов роста) [12, 13]. желудочный кишечный пептический антацид

Таким образом, антациды в терапии язвы могут применяться:

· в виде базисного препарата при невысокой агрессивности желудочного сока;

· во II и III стадиях язвы при недостаточной интенсивности рубцевания язвы (как средство, стимулирующее процессы регенерации в связи с фиксацией фактора роста);

· в IV стадии язвы для полноты функционального восстановления слизистой;

· в период отмены блокаторов секреции для предотвращения феномена рикошета [12].

Еще в 1990 г. G.N. Tytgat и соавт. предложили использовать антациды в лечении I и II стадий ГЭРБ в виде монотерапии [35]. Подтверждена эффективность монотерапии антацидами на ранних стадиях ГЭРБ, особенно у лиц старшего возраста и у детей, - в таких случаях антацидам следует отдавать предпочтение [6, 23]. В ряде работ показана высокая эффективность антацидов при ГЭРБ, не уступающая эффективности Н2-блокаторов как по купированию клинических проявлений диспепсии, так и по динамике морфологического субстрата, что в первую очередь связано с протективным эффектом действия [12, 13].

При этом базисными ЛС для лечения ГЭРБ, безусловно, остаются ИПП. Их применение дает возможность купировать основные симптомы ГЭРБ и добиться заживления дефектов слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите. Вместе с тем не всегда монотерапия ИПП способна решить все проблемы, связанные с лечением ГЭРБ. Это обусловлено формированием у ряда пациентов клинической резистентности к препаратам данной группы, а также постепенным накоплением информации о наличии возможных нежелательных реакций на фоне их приема [9, 14, 17, 38].

Несмотря на применение ИПП в стандартной дозе 1 р./сут., у 10-40% пациентов с ГЭРБ диспепсия частично или полностью сохраняется. При этом около половины из них принимают дополнительные ЛС, прежде всего антациды [9, 14, 17]. В качестве причин клинической резистентности к ИПП рассматривается целый ряд факторов: низкая приверженность пациентов к лечению, наличие слабокислого или дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) желчного рефлюкса, гиперчувствительность пищевода, функциональная изжога, неспособность ИПП поддерживать рН в пищеводе на уровне меньше 4 в течение не менее 16 ч/сут., а также быстрый метаболизм и элиминация ИПП у лиц с мутациями в гене изофермента 2С19 цитохрома Р450 [17, 26, 28, 32].

В целом опыт применения ИПП свидетельствует о том, что польза назначения этой группы ЛС превышает возможный риск. В то же время обсуждается возможность развития на фоне длительной кислотосупрессивной терапии ИПП мальабсорбции витамина В12 и кальция, что является фактором риска развития остеопороза. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано небольшое увеличение риска переломов, в т.ч. переломов шейки бедра у пациентов, принимавших ИПП [17, 38].

Также в проведенном метаанализе было показано, что у пациентов, получающих ИПП, частота диареи, ассоциированной с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% [17, 29]. Монотерапия антисекреторными ЛС при хроническом гастрите, ассоциированном с Н. pylori, без предварительного проведения эрадикации может вести к развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка, ускорению потери специализированных желез и атрофии слизистой оболочки [17, 30].

В силу характерного для ИПП латентного периода действия для коррекции остро возникших симптомов изжоги при ГЭРБ они уступают антацидам там, где необходима «скорая антикислотная помощь». Так, только 30% пациентов не испытывают изжоги в первый день приема ИПП [17, 31]. ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса, реализующих свое действие при любом значении рН [17, 36]. Повреждающий эффект желчного рефлюкса связан как с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, так и с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода [17, 25, 32]. Рядом исследований было показано, что с ростом частоты и продолжительности желчных и смешанных кислотно-желчных рефлюксов нарастает тяжесть эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода [17, 34, 37].

В последние годы было описано наличие в кардиальной части и области дна желудка так называемого постпрандиального «кислотного кармана», который может обусловливать в течение 2 ч после еды в полости желудка существование 2 слоев с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое («кислотный карман») по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ «кислотный карман» регистрируется чаще, а длина его больше при сравнении со здоровыми добровольцами. Увеличение частоты кислотных гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с диафрагмальной грыжей ассоциировано с локализацией «кислотного кармана» выше диафрагмы в грыжевой полости [17, 27, 34, 35]. В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидов может вести к нейтрализации кислоты и устранению «кислотного кармана» [17, 35].

С первого дня приема НПВП существует угроза возникновения осложнений вследствие значительного ослабления защитных факторов слизистой оболочки желудка (системного блокирования продукции простагландинов Е2 и 12, снижения слизеобразования и секреции гидрокарбонатов). Применение Н2-блокаторов ИПП при приеме НПВП обеспечивает снижение кислотопродукции без влияния на защитные факторы слизистой оболочки. В то время как применение антацидов, помимо кислотонейтрализующего действия, приводит к усилению синтеза простагландинов и секреции слизи, что увеличивает терапевтический эффект [5].

Рефлюкс желчи наблюдается при широком круге заболеваний ЖКТ, в частности, при ЯБЖ и ЯБДПК, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни. Ведущими факторами агрессии дуоденального содержимого являются желчные кислоты и лизолецитин (продукт гидролиза лецитина желчи фосфолипазой А), обладающие цитотоксическим действием по отношению к слизистым оболочкам пищевода и желудка. Одним из эффектов ИПП является уменьшение объема желудочного содержимого, что в большинстве случаев достаточно для ограничения его поступления в пищевод. Целесообразность включения в схему терапии антацидов определяется содержанием в них солей алюминия и магния, которые обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59-96% [2, 4].

Особой и чрезвычайно сложной проблемой является лечение больных, перенесших тотальную резекцию желудка. У них возникают условия для постоянного поступления в пищевод дуоденального содержимого, что нередко сопровождается значительной изжогой и тяжелым эрозивно-язвенным поражением пищевода. Стандартная антисекреторная терапия у них неэффективна, поскольку с утратой желудка исчезает и мишень ИПП - париетальные клетки. Поэтому на первый план выходят антациды, обеспечивающие адсорбцию желчных кислот и лизолецитина и оказывающие цитопротективный эффект [2, 3].