Статья: Ренессанс антацидов - надежная помощь врачу общей практики

Избыточное закисление ДПК также играет роль в патогенезе острого и хронического панкреатита. Оно служит стимулятором для выработки секретина с последующей стимуляцией внешнесекреторной функции поджелудочной железы и развитием протоковой гипертензии, что является одним из звеньев патогенеза панкреатита и проявляется развитием болевого синдрома [5, 22, 24]. Поэтому важнейшее направление лечения панкреатита - контроль кислотопродукции, что обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы. Препаратами выбора являются ИПП.

Наряду с ними в комплекс лечебных мероприятий целесообразно добавить антациды, дополнительный эффект которых связывают с буферным и сорбирующим действием, нормализацией пилородуоденальной моторики и снижением внутридуоденального давления [2, 3, 22]. Для компенсации экзокринной панкреатической недостаточности назначаются адекватные дозы ферментных препаратов. Они показаны и на I стадии заболевания с целью коррекции симптомов диспепсии, т.к. экзокринная функция поджелудочной железы сохранена. Однако при этом может наблюдаться вторичная внешнесекреторная недостаточность, связанная с инактивацией ферментов в ДПК при снижении рН ниже 4. Для повышения эффективности ферментной терапии показано назначение антисекреторных и антацидных препаратов [2, 3].

Нередко антациды являются средством выбора и в группе детей и подростков. Так, с одной стороны, применение опросника Bowel Disease Questionnaire выявило симптомы желудочной диспепсии у 20,7-27,5% и гастроэзофагеального рефлюкса - у 22-24,5% подростков [15, 18]. В другом исследовании при анкетировании школьников выявлены эпигастральные боли у 25,9-33,6% детей; тошнота, отрыжка, изжога - у 31,4% [16]. Быстрое наступление эффекта, практически полное отсутствие побочного действия, приятные вкусовые качества, удобные формы применения, доступные цены делают антациды одними из наиболее предпочтительных для использования в педиатрической практике [6, 7, 15, 16, 18, 23]. Таким образом, востребованность антацидов наряду с другими ЛС для купирования диспепсии различной природы очевидна.

Антацидные препараты классифицируют:

· по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальций- содержащие и др.);

· по заряду активного иона (анионные и катионные);

· по степени всасывания в ЖКТ (всасывающиеся и невсасывающиеся).

Всасывающиеся антациды нейтрализуют соляную кислоту, но их действие весьма непродолжительно. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов. Часть антацидов обладает феноменом рикошета (вторичное повышение секреции соляной кислоты после их отмены). Также они могут замедлять эвакуацию содержимого кишечника [12, 13]. Длительное употребление всасывающихся соединений кальция может стать причиной запоров и гиперкальциемии, а в сочетании с молоком или молочными продуктами - так называемого молочно-щелочного синдрома, проявляющегося тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. В крайних случаях возможно развитие кальциевых камней в почках и нефрокальциноза [1].

Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Они медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, но не оказывают системных побочных эффектов. К ним относятся гидроксид алюминия, фосфат алюминия, гидроксид магния, трисиликат магния.

В зависимости от состава невсасывающиеся антациды делят на 3 группы:

1. монопрепараты (представлены одним из невсасывающихся антацидов);

2. комбинированные алюминиево-магниевые антациды, компоненты которых представлены в различных соотношениях;

3. комбинированные антациды с добавлением иных действующих веществ (анестетики, антифлатуленты и др.).

Антациды, будучи отнесенными к одному классу, отличаются друг от друга соотношением алюминиево-магниевых (Al/Mg) составляющих, химической формулой алюминий- или магний содержащего антацида, концентрацией составляющих в единице препарата и другими свойствами. Кроме того, фармакодинамические свойства каждого ЛС зависят от состава катионов, определяющих их основные свойства [8, 21].

Эффективность антацидов оценивается по их кислотонейтрализующей способности и выражается в миллиэквивалентах соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой антацидов до заданного рН в течение заданного времени. Препараты, обладающие высокой кислотонейтрализующей способностью, более эффективны. Суточная кислотонейтрализующая способность препарата зависит от вида препарата, лекарственной формы и кратности приема [1].

При сравнительном изучении кислотонейтрализующей активности веществ в составе современных антацидов определено, что наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают препараты, содержащие катион алюминия. Именно он обеспечивает сочетание таких свойств антацида, как длительность действия, выраженность нейтрализующего, обволакивающего и цитопротективного действия. В то же время гидроксид алюминия способствует развитию запоров.

Гидроксид магния, напротив, приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и обладает послабляющим действием [1]. Соль магния обеспечивает и начальный антацидный эффект, соединение алюминия - пролонгированный. При их взаимодействии с соляной кислотой желудка реакция нейтрализации продолжается лишь до достижения внутрижелудочного рН 3,0-4,0. При этом происходит достаточное для лечебного эффекта снижение протеолитической активности желудочного сока, связанное с адсорбцией пепсина и замедлением конвертации пепсиногена в пепсин. Вместе с тем при поддержании слабокислой среды желудочного содержимого не страдает пищеварение, не нарушается антимикробное действие соляной кислоты и не снижается продукция бикарбонатов поджелудочной железой [2, 3]. В таблице 2 представлены сравнительные характеристики таких наиболее часто применяемых врачами общей практики в России антацидов, как Гастал, Гелусил и Маалокс.

Таблица 2

Сравнительный состав (мг/5 мл) и кислотонейтрализующая активность (мэкв/5 мл) препаратов гелусил, маалокс и Гастал

Эффективность любого препарата оценивается практическими врачами комплексно. Таким образом, при практически одинаковой кислотонейтрализующей активности с Маалоксом и чуть меньшей по сравнению с Гелусилом отсутствие натрия в составе Гастала делает его применение более предпочтительным у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В то же время наибольшее содержание магния в составе Гастала по сравнению с Гелусилом и Маалоксом может обеспечить профилактику запора у пациентов с данной проблемой, особенно в старших возрастных группах.

Помимо влияния на внутрижелудочный рН описан ряд других важных лечебных эффектов алюминийсодержащих невсасывающихся антацидов, среди которых протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов, секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, способностью к адсорбции желчных кислот и лизолецитина. Они снижают внутриполостное давление в желудке и ДПК, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода. Невсасывающиеся антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локально репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез [1-3, 13].

Особое место антациды занимают в педиатрической практике - у детей патология развивается в растущем организме с «незавершенным» гормональным статусом, неустойчивой секрецией и моторикой и несовершенной системой кровоснабжения. В работах О.Н. Минушкина и соавт. (1996, 1998) проанализированы результаты лечения 433 детей в возрасте от 6 до 15 лет (патология - эрозивный гастрит, дуоденит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь). Показано, что невсасывающиеся алюминий/магний-содержащие антациды у детей являются эффективным средством лечения и профилактики «кислотозависимой» патологии. Они должны рассматриваться в качестве средства базисной терапии, т.к. обладают двойным механизмом действия (сочетание цитопротективной активности и способности нейтрализовывать соляную кислоту). При этом риск развития побочных эффектов оказывается минимальным (не влияют прямо на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, не вызывают вторичного увеличения желудочной секреции, метаболический алкалоз). Препараты хорошо переносятся. Если требуется (из-за недостаточного эффекта) сочетанное лечение с использованием блокаторов секреции и прокинетиков, то их доза может быть значительно меньше [12, 13]. Аналогичные данные об эффективности антацидов у детей и подростков получены и в ряде других работ [7, 15, 23].

В настоящее время антациды рекомендуется применять преимущественно в следующих ситуациях:

· в качестве монотерапии (в стандартных дозировках) с положительным эффектом на ранних (начальных) стадиях указанных выше кислотозависимых заболеваний;

· в качестве «курсовой» дополнительной терапии в сочетании с Н2-блокаторами и/или прокинетиками;

· в качестве симптоматических средств для устранения (снижения интенсивности) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области как в период лечения больных, сочетая их использование с другими ЛС, так и в период ремиссии (в качестве терапии «по требованию»);

· в период скрининговой фазы (до начала предполагаемого лечения) при отборе больных для проведения рандомизированных исследований по изучению эффективности и безопасности каких-либо ЛС или схем их применения, в т.ч. прокинетиков, Н2-блокаторов и ИПП (как правило, прием антацидов в случае необходимости допускается в период скрининговой фазы, до начала лечения больных, согласно протоколам этих исследований), а также непосредственно во время проведения таких исследований в качестве неотложной терапии;

· в виде монотерапии при любых стадиях кислотозависимых заболеваний при резистентности больных к ИПП и к Н2-блокаторам, что возможно соответственно в 10 и 20% случаев;

· как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;

· как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;

· для купирования симптомов язвенной болезни (ЯБ), ГЭРБ, хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;

· как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию (on demand) при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т.д. [3, 4, 19];

· при употреблении ЛС, раздражающих слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ: кортикостероидных гормонов, цитостатиков, некоторых гипотензивных средств и др. [3, 4, 10, 19].

В отношении оптимального времени приема антацидов существуют различные рекомендации, но большинство гастроэнтерологов предлагают принимать эту группу ЛС через 1-2 ч после еды и перед сном. При ранних болях более эффективен прием через 1 ч после еды, при поздних - через 2 ч. Недавние исследования показали, что и алюминий, и магний в небольших количествах могут всасываться в желудке и ДПК. Однако значимое повышение уровней этих ионов в сыворотке крови наблюдается лишь у больных с тяжелой почечной недостаточностью, что, по-видимому, и является единственным противопоказанием к назначению антацидов. У больных с нормальной функцией почек или при ее снижении не более чем на 50% заметного повышения уровня алюминия и магния в сыворотке не происходит даже при длительном приеме этих ЛС [1, 11].

Сам по себе положительный эффект антацидов при лечении больных для устранения (снижения интенсивности) изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и в подложечной области имеет и определенное диагностическое значение: свидетельствует о возможном наличии у больных одного из кислотозависимых заболеваний.

Опыт лечения больных ГЭРБ показал, что у некоторых больных, нуждающихся в длительном приеме кислотоподавляющих ЛС, появляется резистентность даже к современным ИПП. В то же время у значительной части пациентов возникает разной степени выраженности метеоризм, значительно ухудшающий качество их жизни. Ингибирование секреции соляной кислоты приводит не только к уменьшению интенсивности (ингибированию) секреторной функции желудка, но и к ингибированию внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что, в свою очередь, позволяет уменьшить воздействие панкреатического секрета на слизистую оболочку пищевода [3]. Однако роль желчных кислот в качестве патологического фактора возникновения и прогрессирования поражения пищевода при ГЭРБ у многих больных все еще остается малоизученной. Поэтому, по наблюдениям ряда авторов, оправдано в подобных случаях применение ИПП или Н2-блокаторов в сочетании с использованием невсасывающихся антацидов, позволяющих адсорбировать желчь, более или менее периодически поступающую из ДПК вначале в желудок, а затем и в пищевод. Такое сочетание указанных выше ЛС позволяет уменьшить дозировки Н2-блокаторов или ИПП до 1 р./сут. и, соответственно, улучшить состояние больных. Необходимо лишь соблюдать 3-3,5-часовой интервал между приемом больными препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке, и антацидов [2, 3,13].

В нашей практике одним из наиболее популярных в применении у амбулаторных пациентов с кислотозависимыми заболеваниями ЛС является невсасывающийся антацидный препарат Гастал. Его популярности способствуют хорошие органолептические свойства (таблетки для рассасывания с нейтральным вкусом, а также со вкусом вишни и мяты) и таблетированная форма, не требующая запивания водой, удобная для использования как при курсовом, так и при разовом применении «по требованию», особенно у группы пациентов с явлениями рвотного рефлекса на жидкие ЛС. В группе пациентов с диспепсиями нарушения стула чаще встречаются именно в виде запора, а не диареи. При этом соотношение гидроксида алюминия и гидроксида магния в Гастале хорошо сбалансировано, что позволяет избегать запора и делает Гастал предпочтительным при сочетании желудочной и кишечной диспепсии.