Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В России до настоящего времени отсутствует законодательное регулирование массовой профилактики йододефицитных заболеваний, что приводит к персистенции йодной недостаточности среди населения, в том числе у беременных, кормящих женщин и детей. В Национальном докладе «Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы» указано, что в России менее 30% жителей используют в пищу йодированную соль, а охват групповой йодной профилактикой беременных женщин в различных регионах страны не превышает 23,9-76,9% (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др., 2006).
В перигестационном периоде и в раннем детском возрасте дефицит йода наиболее опасен. Самым неблагоприятным последствием йодного дефицита для матери и ребенка является гестационная гипотироксинемия, которая существенно повышает риск патологического течения беременности и родов, нарушений нервно-психического, физического развития и заболеваемости детей первого года жизни, а в дальнейшем может обусловить снижение интеллекта (Glinoer D., Delange F., 2000; Pop V.J., Brouwers E.P., Vader H.I. et al., 2002; Касаткина Э.П., 2003; Курмачева Н.А., Щеплягина Л.А., 2003; Подзолкова Н.М., Евдокимова Ю.А., Скворцова М.Ю. и др., 2007; Berbel P., Mestre J.L., de Escobar G.M., 2009; Фадеев В.В., Лесникова С.В., 2011).
Для предотвращения гестационной гипотироксинемии и нарушений интеллектуального развития ребенка ведущими экспертами ВОЗ в 2007 году было рекомендовано увеличение суточного потребления йода беременными и кормящими женщинами не менее чем до 250 мкг, чтобы медиана йодурии составляла 150-249 мкг/л (Anderson M., Benoist B., Delange F., Zupan J., 2007).
По данным авторитетных зарубежных специалистов, оптимальное суточное потребление йода составляет 250-300 мкг во время гестации и 225-350 мкг в период кормления грудью (Delange F., 2004).
В Российской Федерации до сих пор не разработаны современные нормативы фармакологической коррекции потребления йода для беременных и кормящих. Существуют рекомендации женщинам в эти периоды употреблять в пищу йодированную соль и принимать препараты йодида калия в дозе 200 мкг/сутки (Герасимов Г.А., 2008). В последнее время опубликованы результаты успешного использования более высоких профилактических дозировок йодосодержащих препаратов у беременных и кормящих женщин - 300 мкг/сутки (Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М., 2010).
Однако в действующем федеральном «Стандарте медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности» (приказ МЗиСР РФ №662 от 14.09.06 г.) использованы устаревшие рекомендации, поэтому большинство акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров России продолжают назначать беременным и кормящим женщинам недостаточные дозы йода (150-200 мкг/сутки) в составе таблетированных йодосодержащих препаратов (Шилин Д.Е., Курмачева Н.А., 2007).
Проблема адекватного йодного обеспечения приобретает особое значение для беременных с высоким риском перигестационных осложнений.
Очевидна необходимость изучения фактических режимов йодной профилактики, распространенности йододефицитных состояний у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных, а также поиска более эффективных возможностей устранения перигестационного дефицита потребления йода, что определило цель и задачи данного исследования.
Цель работы
Провести мониторинг качества йодной профилактики и распространенности йододефицитных состояний у женщин с патологическим течением беременности и их новорожденных и разработать меры по эффективному предотвращению акушерских и перинатальных осложнений дефицита потребления йода в группах повышенного риска на территории Саратовской области.
Задачи исследования
Провести мониторинг качества йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности.
Провести сравнительный анализ распространенности йододефицитных состояний у беременных и новорожденных в условиях отсутствия пренатальной йодной профилактики и недостаточных профилактических доз йодосодержащих препаратов.
Обосновать оптимальные профилактические дозировки йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде на основании анализа суточного потребления йода (по медиане йодурии) у женщин с высоким риском осложненного течения беременности.
Оценить эффективность непрерывного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов, начиная с прегравидарного этапа, для улучшения исходов беременности и показателей здоровья новорожденных у женщин группы высокого риска.
Разработать комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области.
Впервые в Саратовской области проведен мониторинг качества йодной профилактики у женщин с осложненной беременностью и их новорожденных по данным двух поперечных исследований в 2008 и 1999 гг.
Установлено, что несмотря на снижение у беременных женщин частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6% и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г., гестационное йодное обеспечение остается низким (относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии 150-249 мкг/л).
Выявлены основные причины неудовлетворительного качества йодной профилактики у беременных: низкая мотивация и комплаентность, а в результате - позднее начало (медиана - 14 недель) и нерегулярный прием большинством женщин (67%) недостаточных относительно современных нормативов доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг/сутки).
Установлено отсутствие положительной динамики в частоте гестационной гипотироксинемии (55,7% в 2008 г. против 46,3% в 1999 г., р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния плода и здоровья новорожденных.
Выявлено снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (?3%) для йодобеспеченных регионов.
Доказана клиническая эффективность непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия женщинами с высоким риском осложненного течения беременности, начиная с прегравидарного этапа, в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозировки в гестационном периоде до 250 мкг/сутки в виде предотвращения гестационной гипотироксинемии, а также достоверного снижения риска анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, аномалий родовой деятельности у матерей (САР=12-47%; р<0,05), неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, физического развития и заболеваемости новорожденных (САР= 13-22%; р<0,05).
Обоснованы целесообразность и эффективность для матери и ребенка непрерывного профилактического применения препаратов йодида калия, начиная с прегравидарного этапа (200 мкг/сутки), с увеличением суточной дозы до 250 мкг в гестационном периоде с учетом последних рекомендаций ВОЗ (2007).
Показана высокая приверженность беременных рекомендациям по йодной профилактике при условии мотивационного обучения на прегравидарном этапе приоритетным целям непрерывного приема оптимальных доз йодосодержащих препаратов в перигестационном периоде.
В качестве критериев адекватной профилактики йододефицитных состояний при беременности высокого риска определены отсутствие гестационной гипотироксинемии и снижение частоты ассоциированных с ней анемии, гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода, патологических родов у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Результаты исследования использованы при разработке временных отраслевых стандартов медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (приказ МЗ СО №659 от 18.06.2009 г.).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных и городских конференциях акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (Саратов, 2008-2010); 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); 2-м международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); III Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии ХХI века» (Саратов, 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); ХI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах Минобрнауки РФ. Изданы информационные письма для врачей первичного звена здравоохранения - «Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки» (Саратов, 2009); «Современные принципы профилактики йододефицитных заболеваний у беременных, кормящих женщин и детей» (Саратов, 2011).
Результаты исследования используются в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России.
Разработанные стандарты и схемы йодной профилактики в группах повышенного риска внедрены в работу акушеров-гинекологов, терапевтов женских консультаций, неонатологов, педиатров и используются в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», отделениях патологии беременности, родовспомогательных учреждениях, женских консультациях и детских поликлиниках Саратовской области.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, в том числе 127 отечественных и 113 зарубежных.
Материал и методы исследования
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцравития России (ректор - канд. мед. наук, доцент В.М. Попков).
Объектом исследования были 319 пар «мать - ребенок».
1-ю группу наблюдения составили 106 женщин в конце III триместра беременности и послеродовом периоде, находившихся до родоразрешения в отделении патологии беременности МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса Саратовской области в 2008 г. Этим женщинам врачи женских консультаций назначали йодную профилактику (ЙП), но не объясняли её целей.
Учитывая значимость пренатальной ЙП, из этических принципов мы не могли сформировать для собственного наблюдения группу беременных, не получающих йодосодержащих препаратов, поэтому во 2-ю группу «исторического контроля» были включены 123 женщины с осложненной беременностью, не получавшие ЙП, и их дети, обследованные в 4-м родильном доме г. Саратова в 1999 г. (Н.А. Курмачева, 2000-2003).
Женщинам 1-й и 2-й групп (соответственно в 2008 г. и в 1999 г.) было проведено анкетирование для выяснения степени их информированности относительно необходимости ЙП в гестационном периоде. У беременных 1-й группы также уточняли их знания об основных целях пренатальной ЙП и фактические режимы приема йодосодержащих препаратов.
С целью мониторинга качества фактических режимов гестационной ЙП был проведен сравнительный анализ данных анкетирования, показателей йодного обеспечения (по медиане йодурии), тиреоидного статуса, течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин 1-й и 2-й групп.
Для оценки эффективности непрерывного превентивного применения современных дозировок йодосодержащих препаратов была сформирована 3-я группа из 90 пар «мать-ребенок». Женщины этой группы наблюдались прегравидарно и на протяжении всей беременности в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции» (СОЦПСиР). Состояние здоровья их детей анализировали по данным обменных карт из родильных домов и формы №112у детских поликлиник.
С целью максимального достижения однородности сопоставляемых групп была применена предварительная стратификация беременных 3-й группы по возрасту, порядковому номеру беременности и ведущим прогностическим признакам патологического течения беременности: отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу (ОАГА), хронической экстрагенитальной патологии (ЭГП), частоте наиболее очевидного проявления йододефицитных заболеваний - эндемического зоба.