Для определения оптимальных современных профилактических дозировок KI в перигестационном периоде в сформированной нами 3-й группе из 90 женщин с высоким риском осложненного течения беременности проводилось динамическое мониторирование суточного потребления йода (по медиане йодурии). На прегравидарном этапе до назначения ЙП Ме йодурии была низкой - 37,1 мкг/л. Через 2 месяца от начала приема стандартной дозы KI, равной 200 мкг/сутки, Ме йодурии у женщин соответствовала нормативам для небеременных - 128,3 мкг/л, однако была ниже целевых пределов для гестационного периода, поэтому пациенткам было рекомендовано увеличить дозировку KI до 250 мкг/сутки при наступлении беременности. В результате медиана йодурии в I и III триместрах беременности оказалась в пределах целевых значений ВОЗ, что позволило обосновать дозу KI 250 мкг/сутки как оптимальную для фармакокоррекции потребления йода в гестационном периоде (рис. 1).
Рисунок 1. Показатели медианы йодурии у женщин 3-й группы в динамике наблюдения (мкг/л)
Все беременные 3-й группы прошли мотивационное обучение главным целям и принципам ЙП в «Школе будущих матерей» на базе СОЦПСиР и в дальнейшем показали высокую приверженность к приему препаратов KI. Эффективность адекватной пренатальной ЙП оценивали по ряду критериев. Учитывали показатели йодурии, концентрацию ТТГ и свТ4 в крови женщин, частоту осложнений беременности и родов, а также НГТ, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Предварительная стратификация непрерывно получавших с прегравидарного этапа оптимальные дозировки йодосодержащих препаратов матерей 3-й группы по основным прогностическим признакам осложненного течения беременности и родов позволила сформировать сопоставимые группы женщин (табл. 6).
Таблица 6. Характеристика беременных женщин 1-й и 3-й групп
|
Показатели |
1-я группа беременных (n=106) |
3-я группа беременных (n=90) |
p |
|
|
Возраст, годы (M?SD) |
25,9?5,9 |
26,0±5,0 |
0,4 |
|
|
Число беременностей, M?SD |
2,3?1,6 |
2,0±1,2 |
0,2 |
|
|
ОАГА, % |
51,9% |
47,7% |
0,7 |
|
|
ЭГП, % |
53,8% |
48,9% |
0,6 |
|
|
Эндемический зоб, % |
23,6% |
21,1% |
0,8 |
В результате адекватной ЙП у женщин получены возрастание медианы йодурии в III триместре до 164,4 мкг/л, что соответствует современным нормативам ВОЗ, достоверное снижение медианы уровня ТТГ, повышение содержания свТ4 в крови (в пределах нормы) и отсутствие гестационной гипотироксинемии. Важным является тот факт, что число детей с неонатальной гипертиреотропинемией достоверно снизилось в 4,2 раза почти до целевых значений ВОЗ (табл. 7).
Таблица 7. Эффективность различных видов йодной профилактики у беременных женщин и новорожденных (йодное обеспечение и тиреоидная функция)
|
Показатель |
1-я группа «мать-ребенок» (n=106) |
3-я группа «мать-ребенок» (n=90) |
p |
|
|
Медиана йодурии, мкг/л |
115,5[98,3; 157,8] |
164,4[141,0; 190,3] |
<0,0001 |
|
|
Медиана ТТГ, мЕд/л |
1,31 [0,96; 1,9] |
1,1 [0,6; 1,3] |
<0,0001 |
|
|
Медиана свТ4, пмоль/л |
11,3 [10,2; 12; 2] |
20,6 [17,2; 23,1] |
<0,0001 |
|
|
Гестационная гипотироксинемия, % |
55,7 |
0 |
<0,0001 |
|
|
НГТ, % |
23,6 |
5,6 |
<0,0001 |
Таблица 8. Эффективность различных видов йодной профилактики (частота осложнений беременности, родов, периода новорожденности)
|
Патологические состояния матери и ребенка, % |
1-я группа «мать- ребенок» (n=106) |
3-я группа «мать-ребенок» (n=90) |
c2 |
р |
|
|
Гестоз |
31,1 |
18,9 |
4,29 |
0,04 |
|
|
Анемия |
79,2 |
32,2 |
40,34 |
10-5 |
|
|
ХВГП |
30,2 |
14,4 |
5,96 |
0,02 |
|
|
Патологические роды |
47,2 |
24,4 |
9,86 |
0,002 |
|
|
Нарушения адаптации |
31,1 |
17,8 |
10,12 |
0,001 |
|
|
ПЭП |
67,9 |
45,6 |
9,08 |
0,003 |
|
|
Дисгармоничное физическое развитие |
24,5 |
8,9 |
2,44 |
0,004 |
Установлено, что новорожденные 3-й группы, матери которых получали адекватную ЙП, имели лучшие показатели по шкале Апгар, чем дети 1-й группы. Так, среди детей 3-й группы существенно выше было число новорожденных с самыми высокими показателями по шкале Апгар - оценкой 8-10 баллов (82,2% против 67,9%; p<0,05) и ниже - с оценкой 7-8 баллов (10% против 19,8%), а также менее 7 баллов (7,8% против 12,3%).
Дети, получавшие адекватную пренатальную ЙП, отличались более гармоничным физическим развитием. Среди них было в 2 раза меньше детей с задержкой внутриутробного развития (5,6% против 11,3%) и в 4 раза меньше с массой тела более 4000 г. при рождении (3,3% против 13,2%).
Установлено, что непрерывный прием матерью KI в дозе 200 мкг/сутки, начиная с прегравидарного этапа, с увеличением дозы препарата при наступлении беременности до 250 мкг/сутки приводит к снижению на 12-47% абсолютного риска и в 2-8 раз ОШ осложнений гестационного периода и родов, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного (табл. 10).
Таблица 10. Влияние качества йодной профилактики на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного (по величине САР и ОШ)
|
Показатель |
САР, % |
ОШ (95% ДИ) |
c2 |
р |
|
|
Анемия беременной |
47 |
0,13 (0,07-0,26) |
40,34 |
<0,0001 |
|
|
Гестоз |
12 |
0,47 (0,23-0,96) |
4,29 |
<0,05 |
|
|
Патологические роды |
23 |
0,36 (0,19-0,70) |
9,86 |
<0,01 |
|
|
ХВГП |
16 |
0,39 (0,18-0,84) |
5,96 |
<0,05 |
|
|
Нарушения ранней неонатальной адаптации |
13 |
0,40 (0,21-0,74) |
9,08 |
<0,01 |
|
|
Перинатальная энцефалопатия |
22 |
0,33 (0,16-0,67) |
10,12 |
<0,01 |
|
|
Неонатальная гипертиреотропинемия |
18 |
0,19 (0,06-0,56) |
10,85 |
<0,0001 |
|
|
Дисгармоничное физическое развитие |
16 |
0,30 (0,12-0,75) |
7,25 |
<0,01 |
|
|
Острые инфекционные заболевания новорожденных |
15 |
0,51 (0,27-0,98) |
4,1 |
<0,05 |
Таким образом, получен несомненный эффект начатой с прегравидарного этапа адекватной ЙП у женщин в виде нормализации у них показателей медианы йодурии, отсутствия гестационной гипотироксинемии, существенного снижения риска осложнений беременности и родов, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, физического развития и заболеваемости у новорожденных.
Выводы
Установлено неудовлетворительное качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности в Саратовской области:
- низкие мотивация и комплаентность с поздним началом (медиана - 14 недель) нерегулярного приема недостаточных доз йодосодержащих препаратов у 67% и отсутствием йодной профилактики у 9,4% беременных;
- низкое йодное обеспечение в гестационном периоде (медиана йодурии 115,5 мкг/л при рекомендуемых экспертами ВОЗ значениях 150-249 мкг/л).
Неудовлетворительное качество пренатальной йодной профилактики по сравнению с некорригированным йодным дефицитом характеризуется
- снижением у беременных частоты эндемического зоба с 52,8% до 23,6%, однако зобная трансформация выявляется у ј женщин;
- отсутствием положительной динамики в распространенности основного индикатора йодного дефицита - гестационной гипотироксинемии (55,7% против 46,3%; р>0,1) и ассоциированных с ней осложнений беременности, родов у матерей, нарушений состояния новорожденных;
- снижением частоты неонатальной гипертиреотропинемии у детей с 52,8% до 23,6%, однако ее распространенность в 7,7 раза превышает целевые значения ВОЗ (?3%) для йодобеспеченных регионов.
Оптимальной моделью йодной профилактики для женщин с высоким риском осложненной беременности является постоянный прием йодида калия с прегравидарного этапа в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки в гестационном периоде, что способствует поддержанию целевых значений медианы йодурии (172,9-164,4 мкг/л) на всем протяжении беременности.
Доказана клиническая эффективность непрерывного приема беременными 250 мкг йодида калия в сутки в виде отсутствия гестационной гипотироксинемии, значительного снижения риска анемии (САР=47%, p<0,0001), гестоза (САР=12%, p<0,05), патологических родов (САР=23%, p<0,01), хронической внутриутробной гипоксии плода (САР=16%, p<0,05).
Адекватная пренатальная йодная профилактика сопровождается снижением риска нарушений состояния новорожденных, оказывая наиболее существенное влияние на частоту неонатальной гипертиреотропинемии (САР=18%, p<0,0001), дисгармоничного физического развития (САР=16%, p<0,01), перинатальной энцефалопатии (САР=22%, p<0,01), нарушений ранней неонатальной адаптации (САР=13%, p<0,01), острых инфекционных заболеваний (САР=15%, p<0,05).
Разработан комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска на территории Саратовской области, включающий обязательное мотивационное обучение планирующих деторождение и беременных женщин целям и современным принципам йодной профилактики в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ от 2007 г.
Практические рекомендации
С целью адекватного йодного обеспечения, профилактики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов планирующим беременность женщинам рекомендован непрерывный прием йодида калия в дозе 200 мкг/сутки с увеличением дозы препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период.
Мотивационное обучение целям и современным принципам пренатальной йодной профилактики должно быть обязательным компонентом в программах «Школ будущих матерей».
Для оптимизации профилактики йододефицитных заболеваний у беременных женщин и новорожденных акушерам-гинекологам, терапевтам женских консультаций, неонатологам, педиатрам Саратовской области рекомендовано использовать разработанные временные отраслевые стандарты медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности (приказ МЗ Саратовской области №659 от 18.06.2009 г.).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Результаты мониторинга качества йодной профилактики у беременных женщин Саратовской области / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Тез. докл. IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 139.
Временный региональный стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности / О.П. Аккузина, Н.А. Курмачева, Л.Н. Живоглазова, Ю.В. Наумова. - Саратов, 2009. - 7 с.
Наумова, Ю.В. Гестационная гипотироксинемия и качество йодной профилактики при патологическом течении беременности / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, И.Е. Рогожина // Современные технологии в эндокринологии: Тез. докл. Всероссийского конгресса. - М., 2009. - С. 35.
Гестационная гипотироксинемия у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова, Л.Н. Живоглазова и др. // Мать и дитя: Тез. докл. III регионального научного форума. - Саратов, 2009. - С. 153.
Наумова, Ю.В. Заболевания щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста: принципы диагностики, лечения, профилактики, прегравидарной подготовки: информационное письмо для врачей / Н.А. Курмачева, Ю.В. Наумова. - Саратов, 2009. - 14 с.
Качество йодной профилактики у женщин с патологическим течением беременности / Н.А. Курмачева, И.Е. Рогожина, Ю.В. Наумова и др. // Реабилитационные технологии ХХI века, выпуск 4: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Саратов, 2009. - С. 10-12.
Наумова, Ю.В. Мониторинг качества йодной профилактики у женщин Саратовской области с патологическим течением беременности / Ю.В. Наумова // Аспирантские чтения. - Саратов, 2009. - Вып. 3. - С. 167-170.