Автореферат: Роль качества йодной профилактики в улучшении исходов беременности и показателей здоровья новорожденных

У женщин 3-й группы анализ суточного потребления йода (по медиане йодурии) проводили дважды на прегравидарном этапе (до и через 2 месяца после назначения йодида калия в дозе 200 мкг/сутки), а также в I и III триместрах беременности, что позволило обосновать для них оптимальное количество приема препаратов йода в гестационном периоде - 250 мкг/сутки.

Таким образом, в качестве ЙП все женщины 3-й группы непрерывно принимали препарат калия йодида (KI) «Йодомарин» в дозе 200 мкг/сутки на прегравидарном этапе и 250 мкг/сутки с момента констатации беременности.

У всех беременных женщин исследовали йодурию, уровни свободного тироксина (свТ₄) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ).

Экскрецию неорганического йода определяли в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивали по результатам реакции Saundell-Kolthoff в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ» (Москва). За норму принимали медиану йодурии, равную 150-249 мкг/л мочи (ВОЗ, 2007).

УЗИ ЩЖ выполняли на аппарате «Aloka SSD 500» линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Тиреоидный объем рассчитывали по формуле J. Brunn (1981) и считали нормальным для женщин в пределах 9-18 мл (ВОЗ, 1994).

Уровни ТТГ (норма - 0,23-3,4 мЕд/л) и свТ₄ (норма 10-25 пмоль/л) в крови женщин определяли иммуноферментным методом на анализаторе «Bio-RAD 550» (США) с помощью тест-систем производства ЗАО «АлкорБИО» (Санкт-Петербург) в клинико-диагностической лаборатории СОЦПСиР. Гестационную гипотироксинемию диагностировали при уровне свТ₄ ниже 10 пмоль/л.

У новорожденных определяли длину и массу тела, которые сравнивали с существующими нормативами (ВОЗ, 2006), регистрировали нарушения неонатальной адаптации, заболевания и патологические синдромы. Всем новорожденным на 3-4-е сутки жизни исследовали уровень ТТГ в сухих пятнах капиллярной крови в лаборатории селективного скрининга медико-генетической консультации ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» иммунофлюоресцентным методом с помощью тест-систем «DELFIA Neonatal hTSH». Учитывали число детей с неонатальной гипертиреотропинемией (уровнем ТТГ >5 мЕд/л), являющейся индикатором йодного дефицита во внутриутробном периоде (ВОЗ, 1994).

Эффективность использованных в данном исследовании методов ЙП оценивали путем сравнения медиан йодурии, концентрации ТТГ и свТ₄ в сыворотке крови, частоты и характера осложнений беременности и родов у женщин 1-й и 3-й групп. У детей сопоставляли показатели оценки по шкале Апгар, физического развития при рождении, частоту неонатальной гипертиреотропинемии и заболеваний на первом месяце жизни.

Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007, а также при помощи пакетов прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0, NCSS 2007 и Epi Info 5.04b. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, [25; 75] - интерквартильный размах, или M±SD (среднее ± стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна-Уитни (показатель U), бинарных дихотомических показателей - критерий ?² с поправкой Йетса. Оценку линейной связи между бинарными факторами проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Gamma. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали <0,05 (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003).

Для оценки роли гестационной гипотироксинемии в акушерских и перинатальных исходах использовали принципы эпидемиологической статистики. Относительный риск (ОР) устанавливали по отношению осложнений беременности у матерей с пониженным и нормальным уровнями свТ₄ в крови, заболеваемости и патологических синдромов у их детей, абсолютный риск (АР) - по разнице частот между ними.

Эффективность использованных в работе методов йодной профилактики оценивали по показателям снижения абсолютного риска (САР) и отношения шансов (ОШ). Согласно современным критериям доказательной медицины применяли оценку 95% доверительных интервалов (ДИ) при расчете ОР и ОШ (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Власов В.В., 2001).

Содержание работы

йодный беременная новорожденный

По данным анкетирования установлено за 10-летний период снижение числа беременных, не знавших о необходимости ЙП, в 6,2 раза; негативно настроенных к приему йодосодержащих препаратов - в 2 раза. Число женщин, считавших важным прием препаратов йода, напротив, увеличилось в 16 раз. Использовали в пищу йодированную соль только 4,6% беременных в 1999 г. и подавляющее большинство (88,7%) женщин в 2008 г. Однако только 23,6% беременных 1-й группы всегда покупали йодированную соль, а 65,1% использовали её в пищу лишь эпизодически (табл. 1).

Таблица 1. Результаты анкетирования беременных женщин по поводу их отношения к йодной профилактике

Мы также анкетировали женщин 1-й группы по поводу их информированности об основной цели ЙП в период беременности. Большинство беременных (67%) считали главной целью приема йодосодержащих препаратов предупреждение заболеваний ЩЖ; еще 14,1% - профилактику нарушений иммунитета у ребенка; 2% женщин затруднялись ответить на этот вопрос. Только 16,9% беременных выбрали правильный ответ - профилактику снижения интеллекта у ребенка.

Таким образом, в 2008 г. информированность беременных о необходимости ЙП оказалась намного выше, чем в 1999 г. Однако только 1/6 женщин основной целью пренатальной ЙП считали предотвращение нарушений интеллекта у детей.

По результатам анкетирования в 2008 г. установлено, что 92,8% женщин 1-й группы получали от акушеров-гинекологов рекомендации по ЙП. Однако, не имея достаточной мотивации, 9,4% женщин совсем не принимали препараты йода, 67% беременных получали недостаточные дозы этого микроэлемента (100-200 мкг KI в сутки). Оказалось, что 15,1% женщин принимали превышающие нормативы дозировки йодосодержащих препаратов - 300-350 мкг/сутки в виде комбинации содержащих 100-150 мкг йода витаминно-минеральных комплексов и йодомарина 200, что было связано с нечеткими рекомендациями врачей женских консультаций. Лишь 8,5% женщин принимали адекватную дозу KI - 250 мкг/сутки. Делали перерывы в приеме препаратов йода 57,5% женщин.

Обращают на себя внимание поздние сроки начала ЙП большинством женщин: Ме = 14,0 [10; 21] недель. Прегравидарно принимали препараты йода только 5,7% женщин. Начали ЙП с I триместра 39,6%, со II триместра - 33%, с III триместра - 12,3% беременных 1-й группы.

При сравнительном анализе йодного потребления и тиреоидного статуса беременных женщин установлены снижение частоты эндемического зоба в 2,2 раза и повышение медианы йодурии с 33,0 мкг/л до 115,5 мкг/л в 2008 г. по сравнению с 1999 г. Но гестационное йодное обеспечение оказалось недостаточным относительно рекомендуемых экспертами ВОЗ целевых значений медианы йодурии у беременных (150-249 мкг/л).

Важным является тот факт, что показатели йодурии у беременных 1-й группы были низкими независимо от суточных доз йодосодержащих препаратов, что обусловлено поздним началом и нерегулярным проведением ЙП на протяжении беременности.

Медианы содержания ТТГ и свТ₄ в сыворотке крови беременных обеих групп было в пределах нормы и без достоверных различий, что демонстрирует отсутствие у всех обследованных женщин явных нарушений функции ЩЖ. Частота гестационной гипотироксинемии, наиболее значимого проявления ЙД в гестационном периоде, у беременных женщин сравниваемых групп была высокой и не имела достоверных различий (55,7% против 46,3%; р>0,1). Выявлено существенное снижение частоты неонатальной гипертиреотропинемии (НГТ) с 52,8% в 1999 г. до 23,6% в 2008 г., однако ее распространенность в 7,7 раза превышала целевые значения ВОЗ (?3%) для йодобеспеченных регионов (табл. 2).

Таблица 2. Результаты оценки качества ЙП у беременных женщин Саратовской области и их новорожденных в 2008 г. по сравнению с 1999 г.

Получены достоверные прямые корреляционные взаимосвязи гестационной гипотироксинемии с анемией, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода (ХВГП), патологическими родами у женщин 1-й группы, а также с НГТ, нарушениями неонатальной адаптации, перинатальной энцефалопатией (ПЭП) у их детей (табл. 3).

Таблица 3. Корреляционная взаимосвязь гестационной гипотироксинемии с осложнениями беременности и родов, патологическими состояниями новорожденных (приведены значения рангового коэффициента корреляции Gamma)

Для уточнения роли гестационной гипотироксинемии в формировании патологических состояний у беременных и новорожденных 1-й группы рассчитывали показатели абсолютного и относительного рисков (АР и ОР), величина которых оказалась достоверно значимой для развития гестоза, анемии, ХВГП, дискоординированной родовой деятельности у матерей, а также неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений неонатальной адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии и острых инфекционных заболеваний у детей (табл. 4).

Таблица 4. Влияние гестационной гипотироксинемии на течение беременности, родов у женщин и состояние новорожденных

Достоверные прямые корреляционные взаимосвязи, а также значения абсолютного и относительного рисков позволили выделить существенный вклад гестационной гипотироксинемии в формирование ряда осложнений беременности, родов у матерей и патологических состояний периода новорожденности у детей.

При сравнении частоты ассоциированных с гестационной гипотироксинемией осложнений беременности, родов у женщин 1-й и 2-й групп, а также патологических синдромов и заболеваний на первом месяце жизни у их детей статистически значимых различий не получено (табл. 5).

Таблица 5. Частота осложнений беременности и родов у женщин, патологических состояний новорожденных в условиях низкого йодного обеспечения