Программы детоксикации способны помочь людям, имеющим достаточную мотивацию для того, чтобы отказаться от употребления психоактивных препаратов. Однако для людей, не прошедших курса психотерапии после детоксикации, высока вероятность рецидива (Pickens & Fletcher, 1991).
Лекарственные препараты-антагонисты
После того как человек прекращает прием психоактивного вещества, он должен избегать того, чтобы снова не начать злоупотреблять им и не впасть от него в зависимость. В одном из биологических методов лечения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, принимаются лекарственные препараты-антагонисты, которые купируют воздействия этих веществ или оказывают замещающее действие. Дисульфирам (Disulfiram) (антабус), например, часто применяется в том случае, когда человек пытается бросить пить (Landry, 1994). Само по себе это лекарство, по-видимому, имеет мало побочных эффектов, однако пьющий человек при приеме дисульфирама будет испытывать тошноту, рвоту, гиперемию, учащенное сердцебиение, головокружение и, возможно, обморочное состояние. Маловероятно, что человек, принимающий дисульфирам, станет употреблять спиртное, так как он знает о тех ужасных реакциях, которые его ожидают, сделай он хоть один глоток. Это оказывает действенную помощь, но опять только в том случае, когда человек имеет сильную мотивацию для продолжения приема дисульфирама (Cornish et al., 1995; Meyer et al., 1989).
Для лечения опиоидной зависимости иногда применяются наркотические антагонисты. Эти лекарственные вещества прикрепляются к участкам на опиоидных рецепторах нейронов головного мозга и препятствуют опиоидам оказывать свое обычное воздействие. Без достижения кайфа продолжение приема наркотика становится бессмысленным. Несмотря на то, что наркотические антагонисты оказывают помощь в экстренных случаях, когда нужно спасти человека от передозировки опиоидов, клиницисты считают их слишком опасными для постоянного использования в лечении опиоидной зависимости. Эти антагонисты должны применяться с крайней осторожностью из-за того, что они способны ввергать наркомана в состояние тяжелой абстиненции (Rosen et al., 1996; Goldstein, 1994). В последние годы появились так называемые частичные антагонисты, применение которых вызывает менее тяжелые абстинентные реакции (Bickel & Amass, 1995; Kosten & McCance-Katz, 1995).
Недавние исследования указывают на то, что наркотические антагонисты также с успехом могут применяться в лечении алкогольной и кокаиновой зависимости (Nemecek, 1995). В некоторых исследованиях, например, наркотический антагонист налтрексон (naltrexone) способствовал ослаблению потребности в алкоголе у людей, находящихся на лечении от алкоголизма (O. Malley et al., 1996, 1992; Volpicelli et al., 1992). Почему наркотические антагонисты, которые, по-видимому, воздействуют на эндорфины головного мозга, должны помогать в случае алкогольной зависимости, связанной, главным образом, с активностью нейротрансмиттера ГАМК? Ответ на этот вопрос имеет отношение к центру удовольствия головного мозга. Если различные препараты в конце концов стимулируют один и тот же проводящий путь в головном мозге, то целесообразно ожидать, что антагонисты для одного препарата могут с таким же успехом оказывать непрямое подкрепляющее воздействие для других препаратов.
<Морковный сок на рок-тусовках. Представители государственных служб и клинические эксперты поощряют употребление альтернативных напитков и т. п., которые более полезны для здоровья и которые не приводят к зависимости, как алкоголь или наркотики. Подобная альтернатива предлагается посетителям некоторых пабов, таких как этот соковый бар в Нью-Йорке.>
Обучение навыкам предотвращения рецидивов — подход к лечению злоупотребления алкоголем, аналогичный методу BSCT, который, кроме того, обучает людей заранее планировать свое поведение в рискованных для та ситуациях и свои ответные реакции.
Детоксикация — проводимое систематически и под медицинским наблюдением устранение токсического действия лекарственного средства, алкоголя или наркотика.
Лекарственные препараты-антагонисты — лекарственные препараты, которые купируют действие психоактивного вещества или оказывают замещающее действие.
Дисульфирам (антабус) — лекарственный препарат-антагонист, применяемый для лечения злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости.
Наркотический антагонист — вещество, которое прикрепляется к опиоидным рецепторам нейронов головного мозга и, в свою очередь, блокирует воздействие опиоидов.
<Вопросы для размышления. Только одна треть из 15 млрд. долларов, которые правительство США тратит на борьбу с наркоманией и лекарственными злоупотреблениями, идет на профилактику и лечение. Ложится ли криминализация, происходящая вокруг злоупотреблений психоактивными веществами, в конечном счете, дополнительным позорным пятном на это явление и, в свою очередь, препятствует ли она проведению эффективного лечения?>
Лекарственная поддерживающая терапия
Образ жизни наркоманов сопряжен с гораздо большими опасностями в сравнении с теми, которые вызваны непосредственным воздействием наркотиков на организм человека. Многие опасности, связанные с героиновой наркоманией, например, происходят от передозировки, нестерильных игл для уколов, и от криминала, который сопутствует такому образу жизни. Поэтому клиницисты были чрезвычайно воодушевлены, когда в 60-е годы для лечения героиновой наркомании были разработаны программы поддерживающего лечения метадоном (Dole & Nyswander, 1967, 1965). В этих программах лечения наркоманам прописывался в качестве заменителя героина метадон. Несмотря на то, что впоследствии пациенты становились зависимыми от метадона, их новая зависимость оставалась под строгим медицинским контролем. В отличие от героина, метадон можно употреблять перорально, устраняя таким образом факторы риска, связанные с уколами, а применять его нужно только один раз в течение дня.
Сначала программы лечения метадоном казались очень эффективными и получили широкое распространение в США, Канаде и Англии (Payte, 1989). Однако они стали менее популярны в 80-е годы из-за опасных свойств самого метадона. Многие клиницисты пришли к убеждению, что замена одной зависимостью другой является неприемлемым решением в лечении наркомании, а многие больные наркоманией жаловались на то, что новая лекарственная зависимость от метадона создала проблему, которая еще более осложнила их состояние (Cornish et al., 1995). Действительно, от метадоновой зависимости труднее освободиться, чем от героиновой.
Программа поддерживающего лечения метадоном — подход к лечению героиновой зависимости, в котором наркоман в качестве заменителя героина легально и под медицинским наблюдением принимает дозы метадона, синтезированного в лабораторных условиях опиоида.
<Вопросы для размышления. Ввиду того, что главные факторы риска, связанные с употреблением героина, происходят от передозировки, нестерильных игл для уколов и криминального образа жизни, в обществе периодически возникают попытки легализовать под медицинским контролем использование героина (в Великобритании) или заменителя героина (в США) для того, чтобы решить проблему героиновой зависимости. В большинстве случаев такие подходы недостаточно эффективны. Почему?>
Несмотря на все эти трудности, в последние годы снова стало широко применяться поддерживающее лечение метадоном (и другими препаратами-заменителями, например, лево-альфа-ацетил-метадолом (Levo-Alpha-Acetyl-Methadol или LAAM) в связи с быстрым распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков, их сексуальных партнеров и детей (Cacciola et al., 1996; Cornish et al., 1995). Более четверти всех случаев заражения СПИДом, о которых сообщалось в начале 90-х годов, были напрямую связаны с использованием наркотиков, а внутривенное введение наркотиков явилось основной причиной заражения СПИДом 60% детей (Brown, 1993; NIDA, 1991). Лечение метадоном не единственная методика, которая призвана обеспечить безопасность наркоманам, использующим опиоиды, этому сейчас уделяют большое внимание многие программы, включая программы образования по вопросам СПИДа и санитарного просвещения. Исследования указывают, что программы поддерживающего лечения метадоном работают наиболее эффективно в сочетании с просвещением, квалифицированной психотерапевтической помощью, семейной терапией и рекомендациями относительно трудовой деятельности (McLellan et al., 1993).
Сцены из современной жизни
«Самая большая тайна моей жизни»
В одном из своих шоу в январе 1995 года популярная ведущая ток-шоу Опра Уинфри, испытывая сильное душевное волнение, призналась в том, что она в середине 70-х годов была физически зависима от кокаина. «Это самая большая тайна моей жизни, которую я долго скрывала от всех, — сказала она. — Мне стыдно в этом признаваться. Я сознаю свой грех».
<Вопросы для размышления. Какое влияние могли бы оказать признания, подобные тому, которое сделала Опра Уинфри, на готовность людей обратиться за помощью в лечении алкоголизма и наркомании? Отличается ли образ человека среднего возраста, чрезвычайно авторитетного, злоупотребляющего наркотическими веществами, от образа более молодого и неизвестного человека, также злоупотребляющего наркотиками? С проблемами какого рода могут столкнуться наркоманы разных полов?>
Как мы рассматривали ранее, сторонники социокультурной точки зрения убеждены в том, что психологические проблемы возникают в некотором определенном социальном окружении, и поэтому решать такие проблемы лучше всего, используя социальные взаимосвязи. Для лечения расстройств злоупотребления психоактивными веществами применяются три социокультурных подхода: (1) программы самопомощи, в которых люди, имеющие зависимости от таких веществ, помогают друг другу; (2) программы, учитывающие факторы культурного развития; и (3) общественные профилактические программы.
Программы самопомощи и программы лечения и проживания
Многие люди, страдающие зависимостью от психоактивных препаратов, самоорганизуются для того, чтобы помочь друг другу вылечиться без участия врачей. Движение за самопомощь при наркотической и алкогольной зависимости берет начало в 1935 году, когда два человека из штата Огайо, страдающих алкоголизмом, собрались, чтобы обсудить возможности альтернативного лечения. Первое обсуждение повлекло за собой последующие, и в конечном итоге образовалась группа самопомощи для лиц, страдающих алкоголизмом. Члены группы обсуждали проблемы, вызванные алкоголизмом, идеи своего профсоюза и меры поддержки. Организация стала называться Анонимные Алкоголики (АА).
На сегодняшний день АА насчитывает приблизительно 2 миллиона членов, состоящих в 98 000 группах, которые созданы в США и 150 других странах (АА World Services, 1998). Она оказывает одинаковую поддержку всем членам вне зависимости от их социального положения, но учитывая нравственные и духовные особенности каждого отдельного человека для того, чтобы помочь ему преодолеть алкоголизм. Представители разных общественных слоев находят для себя разные виды помощи со стороны АА. Для одних это оказание одинаковой поддержки всем членам общества (Galanter et al., 1990), для других — индивидуальная поддержка духовного плана. Собрания происходят регулярно, а члены общества имеют возможность помогать друг другу 24 часа в сутки.
Давая наставления по поводу образа жизни, организация помогает своим членам воздерживаться от алкоголя по «одному дню», побуждая их принять как факт идею того, что они должны бросить пить совсем и навсегда, если собираются жить нормальной жизнью. Родственные организации самопомощи Аль-Анон (Аl-Anon) и Алатин (Alateen) предлагают поддержку людям, живущим с алкоголиками и осуществляющим за ними уход. Также получили развитие программы самопомощи для людей, злоупотребляющих наркотиками, такие как Анонимные Наркоманы и Анонимные Кокаиновые Наркоманы.
Многие программы самопомощи, такие как Daytop Village и Phoenix House, превратились в центры лечения и проживания, или терапевтические общины, где люди, ранее имевшие алкогольную или наркотическую зависимость, живут, работают и общаются в окружении, свободном от наркотиков или алкоголя, во время прохождения курса индивидуальной, групповой или семейной терапии, постепенно возвращаясь к нормальной жизни в обществе (Landry, 1994).
Доказательством того, что программы самопомощи и программы лечения и проживания работают, служат, главным образом, личные благодарности от людей, прошедших лечение с помощью этих программ. Десятки тысяч людей признались в том, что они участвуют в таких программах лечения и верят, что с их помощью они изменят свою жизнь (Gleick, 1995; Galanter et al., 1990). Регулярно проводимые изучения данных программ сделали благоприятные выводы относительно их эффективности, но в этих изучениях имели место некоторые количественные ограничения (Watson et al, 1997).
Анонимные Алкоголики (АА) — организация самопомощи, которая предоставляет поддержку и дает советы и рекомендации людям, злоупотребляющим алкоголем или зависимым от него.
Центр лечения и проживания — место, где люди, ранее зависимые от алкоголя или наркотиков, живут, работают и общаются в окружении, свободном от алкоголя и наркотиков, также называется терапевтической общиной.
Программы, учитывающие факторы культурного развития
Многие люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, живут в бедности и встречаются в своей жизни с насилием и жестокостью (NIDA, 1990). На сегодняшний день растет число лечебных программ, которые стремятся учитывать влияния факторов социального и культурного развития на тех людей, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками, кто находится в бедственном материальном положении, не имеет дома или является представителем этнических меньшинств (Gottfredson & Koper, 1996; Deitch & Solit, 1993). Внимательное отношение к жизненным проблемам каждого отдельного человека может служить самой лучшей защитой против стрессов, которые заставляют людей снова предаваться пьянству или наркомании.
<Изменение имиджа. Разные люди в разных местах в настоящее время используют принцип программ самопомощи для решения проблем алкогольной или наркотической зависимости. Байкеры, придерживающиеся трезвых взглядов на жизнь, встречаются на Драй Галч, своем излюбленном месте в городе Сан-Паулу, штат Миннесота.>
Подобным же образом, терапевты стали осознавать, что женщины нуждаются в методах лечения, отличных от методов лечения, предназначаемых для мужчин (Lisansky-Gamberg, 1993). Например, женщины и мужчины имеют отличные друг от друга физические и психологические реакции на психоактивные препараты (Hamilton, 1991). Кроме того, проведение лечения женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, может осложняться тем, что нужно учитывать, например, последствия, вызванные оскорблениями сексуального характера, которым могла подвергаться женщина, или то, что женщина могла забеременеть, когда принимала эти средства, нужно учитывать также стрессовые факторы, связанные с воспитанием детей, и страх женщин перед уголовной ответственностью за злоупотребление психоактивными препаратами во время беременности (Thompson & Kingree, 1998; Cornish et al., 1995). Таким образом, многие женщины с расстройствами подобного рода чувствуют себя спокойнее, отдавая предпочтение тем лечебным учреждениям, где им оказывают помощь, учитывая именно женские проблемы, или программам лечения с проживанием, предназначенным специально для женщин; в некоторых программах также предусматривается проживание детей вместе со своими выздоравливающими матерями (Copeland & Hall, 1992; DeAngelis, 1992).
Общественные профилактические программы
Возможно, наиболее эффективным подходом в лечении расстройств, вызванных злоупотреблением психоактивными веществами, должна быть их профилактика (Anthony et al., 1995; Kleber, 1995). Самые первые профилактические мероприятия проводятся в школах. На сегодняшний день программы профилактики также осуществляются по месту работы, в активистских центрах и других общественных организациях, а также через средства массовой информации (Guild & Lowe, 1998). Одни профилактические программы выступают за полный отказ от употребления психоактивных препаратов, тогда как другие программы обучают «ответственному» употреблению. Некоторые программы добиваются прекращения применения психоактивных веществ; другие нацелены на то, чтобы отсрочить возраст, в котором начинаются первые эксперименты с такими веществами. Программы могут различаться в том, какие образовательные мероприятия они проводят по профилактике наркомании и алкоголизма, какие альтернативы взамен употреблению психоактивных препаратов они предлагают, какое влияние эти программы оказывают на психологическое состояние потенциальных наркоманов и алкоголиков, какое воздействие они оказывают на взаимоотношения людей одного социального круга.
Профилактические программы могут быть рассчитаны на отдельного человека (например, просвещая его относительно вредных последствий применения психоактивных препаратов), на семью (путем привлечения и обучения родителей), на людей одного социального круга (путем обучения способам сопротивления давлению со стороны своего социального окружения), на школу (устанавливая строгие меры наказания за использование психоактивных препаратов) или на общество в целом (путем организации публичных выступлений, таких как кампания «Просто Скажи Нет»). Самые эффективные профилактические усилия прилагаются в этих разных направлениях для того, чтобы создать общую программу, представляющую собой последовательное руководство о влиянии злоупотреблений психоактивными веществами на все сферы жизни человека (NIDA, 1991). Разрабатываются даже специальные программы профилактики для детей дошкольного возраста (Hall & Zigler, 1997; Oyemade, 1989).
Резюме
Для лечения злоупотреблений психоактивными препаратами и зависимости от них используются самые разнообразные методы. Обычно применяется комбинация нескольких методов лечения.
Психодинамические методы лечения направлены на то, чтобы помочь пациентам осознать и скорректировать лежащие в основе воздействия психологического характера, под влиянием которых они, возможно, и используют психоактивные препараты. Одним из наиболее распространенных методов терапии поведения является аверсивная терапия, в которой прием психоактивного препарата, вызывающего злоупотребление, сопровождается действием неприятного раздражителя. Когнитивные и поведенческие способы лечения объединены в таких подходах, как самоконтролируемое обучение навыкам поведения (BSCT) и обучение навыкам предотвращения рецидивов. Биологические методы лечения включают в себя детоксикацию, лекарственные препараты-антагонисты, и лекарственную поддерживающую терапию. Социокультурные методы лечения рассматривают расстройства, вызванные использованием психоактивных веществ в социальном контексте, применяя такие подходы к лечению, как группы самопомощи, например Анонимные Алкоголики; методы лечения, учитывающие факторы культурного развития; и общественные профилактические программы.