Крупным планом

Контролируемое использование психоактивных препаратов в сравнении с полным воздержанием

Является ли полный отказ единственной мерой борьбы со злоупотреблениями психоактивными веществами, или же люди, страдающие данными расстройствами, могут научиться контролировать употребление таких препаратов? Споры по этому вопросу продолжаются на протяжении многих лет и особенно разгораются, когда под психоактивным веществом понимается алкоголь (Manning, 1996; Sleek, 1995).

Сторонники когнитивно-бихевиористской точки зрения полагают, что люди могут продолжать употреблять спиртное в умеренных количествах, если научатся устанавливать для себя соответствующие ограничения. Они доказывают, что строгое воздержание может на самом деле привести к полной потере самоконтроля, если человек сделает хотя бы один глоток (Peele, 1989; Heather et al., 1982). В противоположность этому те, кто рассматривает алкоголизм как болезнь, занимают позицию Анонимных Алкоголиков: «однажды алкоголик — всегда алкоголик», и доказывают, что рецидив, вероятнее всего, происходит в том случае, когда человек, страдающий алкоголизмом, уверен в том, что может без риска для себя сделать один глоток спиртного (Pendery et al., 1982). Это вводящее в заблуждение убеждение, которого придерживается человек, рано или поздно возвращает его к неконтролируемому пьянству.

Эмоции, возникающие при обсуждении данного вопроса, находят столь сильное выражение, что сторонники одной точки зрения иногда подвергают сомнению мотивы и честность тех, кто придерживается противоположного мнения (Sobell & Sobell, 1984, 1976, 1973; Pendery et al., 1982). Исследования указывают, однако, что как контролируемое употребление спиртного, так и воздержание могут оказаться полезными в процессе лечения, зависящего от индивидуальных особенностей личности и от проблем частного характера, связанных с употреблением алкоголя. В соответствии с проведенными исследованиями высказывается предположение о том, что воздержание более приемлемо для тех, у кого имеется алкогольная зависимость длительного характера, в то время как контролируемое употребление спиртного может оказать помощь тем, кто пьет недавно и у кого еще не возникла физическая зависимость от алкоголя. Последним, на самом деле, нужно научиться употреблять алкоголь, не злоупотребляя им (Peele, 1992; Marlatt, 1985). С помощью исследований также было установлено, что воздержание наиболее приемлемо для тех, кто убежден в том, что именно отказ от употребления алкоголя является для них единственным решением проблемы (Rosenberg, 1993). Для таких людей существует большая вероятность рецидива после одного выпитого глотка спиртного.

Обычно для людей, страдающих алкоголизмом, как воздержание, так и контролируемое употребление спиртного представляют собой значительную трудность (Watson, 1987). Несмотря на то, что лечение помогает им на какое-то время добиться улучшения, большинство из них вновь возвращаются к пьянству. Наблюдения за 110 пациентами, успешно прошедшими курс лечения от алкоголизма, установили, что спустя 30 лет после лечения 20% употребляли алкоголь в умеренных количествах, 34% полностью воздерживались от спиртного, а остальные продолжали сильно пить (Vaillant, 1983). Другие данные относительно перспектив излечения от алкоголизма также представляют собой довольно мрачную картину (Peele, 1989; Emrick & Hansen, 1983). Такая статистика служит суровым напоминанием о том, что злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них остается для общества самой долговременной по своему характеру и трудноразрешимой проблемой.

Подводя итоги.

В некотором отношении общая картина злоупотреблений психоактивными препаратами на сегодняшний день та же, что и в прошлом. Использование психоактивных препаратов по-прежнему широко распространено и по-прежнему является причиной проблем психологического характера, наносящих большой вред обществу. Продолжают появляться новые препараты, и люди, их применяющие, прошли через периоды наивной убежденности в том, что они «безопасны». Не сразу пришло понимание того, что эти препараты также обладают опасными свойствами. А методы лечения расстройств злоупотребления психоактивными веществами работают недостаточно эффективно.

Тем не менее в общей картине можно отметить существенные изменения. Ученые приступили к разработке более четкого представления о том, каким образом психоактивные препараты, наркотики и алкоголь воздействуют на мозг и организм человека. В лечении задействуются такие формы, как группы самопомощи и реабилитационные программы. Также широко внедряется в практику просвещение по вопросам профилактики, заставляющее людей задумываться над теми опасностями, с которыми связано злоупотребление психоактивными препаратами, что тоже вносит, по-видимому, некоторые различия в общую картину.

Одним из доводов в пользу улучшения общего состояния дел служит то, что исследователи и клиницисты ищут точки соприкосновения между своими собственными разработками и другими моделями. Такой интегрированный подход предоставляет новые возможности в изучении и лечении расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, точно так же, как интегрированные подходы находят успешное применение в лечении других психологических проблем.

<Перед тем как все начнется. Программы профилактики, рассчитанные на разные социальные группы, очень часто предназначаются совсем маленьким детям. Здесь дети дают обещание на День Красной Ленты не употреблять психоактивных препаратов, выпуская из рук воздушные шарики.>

<Психологические заметки. 80% опрошенных сообщили, что рекламная кампания «Друзья, не позволяйте своим товарищам садиться за руль в пьяном виде» заставила их строже относиться к тому, чтобы не допускать к вождению автомобиля людей в нетрезвом состоянии (Advertising Council and Caravan Opinion Research, 1995).>

Возможно, самое важное понимание для продвижения вперед с учетом этих интегрированных усилий заключается в том, что уже созданы несколько моделей, работающих в правильном направлении. Давления, оказываемые со стороны социального окружения; личности, склонные к злоупотреблению алкоголем или наркотиками; самовознаграждения и генетические предрасположенности, все это предлагается различными теоретическими моделями в качестве основных причин возникновения злоупотреблений психоактивными веществами, каждая из данных причин, по-видимому, играет роль в возникновении злоупотреблений, и все эти факторы могут действовать в совокупности. Например, у некоторых людей возможна наследственная дисфункция центра удовольствия головного мозга, в связи с чем им необходима дополнительная внешняя стимуляция, скажем, в виде проявлений излишней эмоциональности во взаимоотношениях с людьми, в виде потребления больших количеств определенных продуктов питания, алкоголя или наркотиков, чтобы стимулировать свой центр удовольствия. То, что люди рассчитывают на внешние источники для стимуляции своего центра удовольствия, может впоследствии привести к возникновению у них алкогольной или наркотической зависимости. Особенно у таких людей проявляется склонность к употреблению наркотиков, в частности, когда среди социального окружения, в котором они находятся, распространено употребление наркотических веществ, или в том случае, когда они сталкиваются в своей жизни с проблемами личного и общественного характера.

Поскольку каждая модель выявляет важные факторы, играющие роль в возникновении расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ, она может внести значительный вклад в лечение данных расстройств. Методы, предлагаемые для лечения этих расстройств, работают более эффективно в том случае, когда применяется комбинация методов, разработанных в рамках разных моделей, таким образом, самым продуктивным подходом в лечении оказывается объединение различных методов.

Последние выводы обнадеживают. Однако продолжает находить применение огромное число разнообразных психоактивных препаратов, и их количество все увеличивается. Почти каждый день появляются новые препараты и их комбинации. А вместе с этим возникают новые проблемы, новые вопросы и необходимость новых исследований и разработок новых методов лечения. Возможно, самый полезный урок, который можно извлечь из всего сказанного, заключается в старой истине: ничто не дается даром. За удовольствия, полученные от использования психоактивных веществ, человек расплачивается ценой проблем психологического и биологического характера, причем некоторые из этих проблем остаются все еще неизученными.

Ключевые термины

Лекарственное средство, препарат

Психоактивное вещество

Интоксикация

Галлюциноз

Злоупотребление психоактивными веществами

Зависимость от психоактивного вещества

Аддиктивное поведение

Толерантность

Абстиненция

Депрессант

Алкоголь

Этиловый спирт

ГАМК

Преобразование в результате метаболизма

Алкоголизм

Алкогольный делирий, delirium tremens (DT's)

Цирроз

Корсаковский синдром

Конфабуляция

Седативно-снотворное лекарственное средство

Барбитураты

Ретикулярная формация

Бензодиазепины

Опиат

Опий

Морфин

Героин

Метадон

Наркотик

Кодеин

Состояние подъема или возбуждения

Эндорфин

Стимулятор

Кокаин

Дофамин

Кокаиновая интоксикация

Психотическое расстройство, вызванное приемом кокаина

«Ломка»

Метод получения свободного основания

Крэк

Внутриутробный кокаиновый синдром

Амфетамин

Галлюциноген

ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты)

Эрго-алкалоиды

Синестезия

«Вспышка прошлого» (флэшбек)

Cannabis sativa — «конопля полезная»

Наркотические препараты группы каннабис

Гашиш

Марихуана

Тетрагидроканнабинол (ТГК)

Интоксикация, вызванная препаратами группы каннабис

Полинаркомания

Синергический эффект

Личность, злоупотребляющая психоактивными веществами

Подкрепление (формирование условного рефлекса)

Классическое обусловливание

Дофамии-2 (D2) рецепторный ген

Центр удовольствия головного мозга

Синдром дефицита удовольствия

Аверзивные приемы поведенческой терапии

Скрытая сенситизация

Альтернативное поведение

Тренинг обучения навыкам самоконтроля (BSCT)

Тренинг предотвращения рецидивов

Детоксикация

Лекарственный препарат-антагонист

Дисульфирам (антабус)

Наркотический антагонист

Частичный антагонист

Налтрексон

Программа поддерживающего лечения метадоном

Программа самопомощи

Анонимные Алкоголики (АА)

Центр лечения и проживания

Терапевтическая община

Программа, учитывающая факторы культурного развития

Общественная профилактическая программа

Контрольные вопросы

1. Каким образом алкоголь воздействует на мозг и организм в целом? Какие проблемы и опасности возникают в связи со злоупотреблением алкоголем?

2. Опишите характерные особенности злоупотребления барбитуратами и бензодиазепинами и связанные с этим проблемы?

3. Сравните различные опиаты (опий, героин, морфин и кодеин). Какие опасные последствия могут возникнуть в результате их использования, особенно героина?

4. Назовите и сравните два вида препаратов-стимуляторов. Опишите их биологическое действие и опасные последствия, вызываемые каждым из этих препаратов.

5. По какой причине использование кокаина вызывает в последние годы большие проблемы?

6. В чем проявляется эффект от использования галлюциногенов, особенно ЛСД?

7. В чем проявляется эффект от использования марихуаны и других препаратов группы каннабис? Почему марихуана сегодня стала более опасной, чем 25 лет назад?

8. Какие специфические проблемы возникают при использовании целого ряда психоактивных веществ?

9. Опишите основные точки зрения, с помощью которых объясняются причины возникновения расстройств, вызванных использованием психоактивных веществ. Насколько хорошо подтверждаются объяснения с точки зрения этих позиций?

10. Какие основные методы применяются в лечении данных расстройств? Насколько они эффективны?

Глава 11. Сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации.

Роберт, мужчина 57 лет, обратился к специалисту-сексологу вместе со своей женой, потому что перестал испытывать эрекцию. Раньше с эрекцией у него было все в порядке, но однажды, за шесть месяцев до визита к врачу, после ужина в ресторане они с женой попытались заняться сексом. Роберт пропустил несколько стаканчиков виски, и супруга объяснила неудачную попытку достичь эрекции тем, что он был «слегка навеселе». Однако через несколько дней Роберт встревожился и решил, что, вероятно, он становится импотентом. Когда они в следующий раз легли в постель, Роберт совершенно не возбудился, он постоянно наблюдал за собой и проверял, не началась ли эрекция. И снова он ничего не почувствовал и у супругов испортилось настроение. В течение следующих нескольких месяцев у него по-прежнему не возникала эрекция. Жена Роберта очень расстраивалась, испытывала недовольство и обвиняла мужа в том, что он завел любовницу или больше не считает ее привлекательной. Роберт подумал, что стареет, или что причина происходящего — в лекарствах от повышенного давления, которые он принимал в этом году. К тому моменту, когда супруги пришли к врачу, они уже больше двух месяцев не спали вместе (LoPiccolo, 1992, р. 492).

Секс — основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.

Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Роберт, например, страдает нарушением эрекции, он не достигает эрекции и не может поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом.

Сексуальные дисфункции.

Сексуальные дисфункции — это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.

Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).

Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).

Расстройство фазы влечения.

Фаза влечения в цикле сексуального реагирования включает побуждение заниматься сексом, сексуальные фантазии и сексуальное влечение к партнеру. Две дисфункции — пониженное сексуальное влечение и сексуальное отвращение — воздействуют на нарушение фазы влечения. В качестве примера можно привести пациентку по имени миссис Брайэртен, которая испытывала оба типа таких сексуальных расстройств.

Мистер и миссис Брайэртен женаты уже 14 лет и у них трое детей в возрасте от 8 до 12... Супруги [жалуются, что миссис Брайэртен] никогда не получала удовольствия от [секса] с того времени, как они поженились.

До свадьбы они всего два раза занимались сексом, и будущая миссис Брайэртен приходила в сильное возбуждение от поцелуев и петтинга, причем ей казалось, что она использовала всю свою привлекательность, чтобы «соблазнить» жениха. Эти два эпизода вызвали в ней сильное чувство вины; во время медового месяца новобрачная стала думать о сексе как об обязанности, которая не может нравиться. Несмотря на то, что миссис Брайэртен периодически пассивно соглашалась заниматься сексом она почти не испытывала спонтанного влечения. Она никогда не мастурбировала, никогда не достигала оргазма и считала все другие виды секса, например, оральный, — неприятными. Кроме того, она мучилась от фантазий о том, что ее родственники, если бы узнали о таком поведении, ни за что бы его не одобрили.

Миссис Брайэртен почти полностью уверена, что ни одна женщина старшего поколения, которую она уважает, не получает удовольствия от секса и, несмотря на «новую моду» на сексуальность, только грязные, грубые женщины ведут себя «как животные». Из-за таких представлений она регулярно, но редко занималась с мужем сексом, в лучшем случае услужливо поддавалась мужу, и такой секс не доставлял удовольствия ни ей, ни супругу. Стоит миссис Брайэртен испытать чувство, близкое к сексуальному возбуждению, как сразу ей в голову приходят бесчисленные негативные мысли, например: «Кто я — шлюха, что ли?», «Если я буду чувствовать что-то подобное, то он захочет секса еще чаще» или «Как я могу смотреть на себя в зеркало после всего этого?». Такие мысли почти неизбежно сопровождаются охлаждением и невосприимчивостью к чувственным удовольствиям. В результате секс не приносит ей никакой радости. Миссис Брайэртен пользуется любым предлогом, усталостью или занятостью, чтобы рационально обосновать свое нежелание заниматься сексом.

Однако сама миссис Брайэртен задает вопрос: «Может быть, я не вполне нормальна?» (Spitzer et al., 1994, р. 251.)

Сексуальная дисфункция — расстройство, при котором человек не способен нормально функционировать в некоторых фазах цикла сексуального реагирования.

Фаза влечения — фаза цикла сексуального реагирования, состоящая из сексуального импульса, сексуальных фантазий и сексуального влечения к другим людям.

<Психологические заметки. В фильме «Энни Холл» психотерапевт главной героини спрашивает, как часто она и ее приятель Элви Сингер занимаются сексом. В это же время на другом конце города терапевт Элви задает ему тот же самый вопрос. Элви отвечает: «Очень редко, может быть три раза в неделю», а Энни отвечает: «Постоянно, я бы сказала, три раза в неделю».>

Расстройство пониженного сексуального влечения — расстройство, вызванное нехваткой интереса к сексу.

Рисунок 11.1. Цикл нормального сексуального реагирования. Исследователи обнаружили схожую последовательность фаз у мужчин и женщин. Иногда все же женщины не испытывают оргазма; в этом случае фаза удовлетворения не столь внезапна. Порой женщины переживают два и более оргазма подряд до фазы удовлетворения. (Adapted from Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1970, 1966.)

Пониженное сексуальное (половое) влечение — это недостаток интереса к сексу, приводящий к низкому уровню сексуальной активности (см. список из справочника DSM-IV в Приложении). Когда человек с пониженным сексуальным влечением все-таки занимается сексом, он или она ведут себя вполне нормально или даже испытывают удовольствие. Несмотря на то, что в нашей культуре часто изображают мужчин, которые всегда хотят заниматься сексом, если у них есть такая возможность, около 15% мужчин испытывают пониженное сексуальное влечение (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995), и за последнее десятилетие количество мужчин, пользующихся услугами терапевтов, значительно увеличилось. Пониженное сексуальное влечение обнаруживается у 20-35% женщин (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995).