Материал: Савельева Акушерство 2000

Гормональная контрацепция. Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов — эстроге­нов и прогестерона, а также их производных. В настоящее время синтези­ровано более 300 разновидностей гормональных контрацептивов.

История развития гормональной контрацепции насчитывает более 40 лет. В се­редине 50-х годов были созданы первые гормональные противозачаточные препара­ты. В 1960 г. появился первый эстроген-гестагенный контрацептив "Эновид".

В конце 60-х годов было доказано, что наиболее серьезные побочные явления данного метода контрацепции связаны с эстрогенным компонентом оральных про­тивозачаточных средств.

В 1973 г. появились гормональные контрацептивы, содержащие только прогес-тины — мини-пили, которые широко используют женщины, кормящие грудью; кроме того, мини-пили применяются при наличии противопоказаний к применению эстрогенов. Почти в это же время появились инъекционные контрацептивы.

Одним из основных направлений в развитии гормональной контрацепции за прошедшие годы стало уменьшение количества сначала эстрогенного, а затем и гестагенного компонентов во вновь синтезируемых препаратах. Изменилась также и фармакология гормональных контрацептивов: в качестве эстрогенного компонента чаще всего в составе новых препаратов используется этинилэстрадиол, в качестве гестагенного — левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, которые прояв­ляют биологическую активность на уровне рецепторов без предварительных метабо­лических превращений и оказывают сильное гестагенное действие на эндометрий. Такое изменение структуры гормональных контрацептивов обеспечивает сохранение

802

высокого противозачаточного эффекта в условиях значительного снижения их дози­ровки, что способствует хорошей переносимости препаратов и уменьшает их побоч­ное действие.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных контрацептивов их подразделяют на следующие группы:

1. комбинированные эстроген-гестагенные препараты, которые делятся на моно- и многофазные (двух- и трехфазные);

2. прогестинсодержащие контрацептивы (гестагенная контрацепция) (мини-пили, пролонгированные инъекционные препараты, имплан- ты);

3. посткоитальные препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов и применяемые в первые часы после незащищенного полового акта.

Согласно данным литературы, контрацептивное действие оральных пре­паратов может осуществляться на различных уровнях системы гипоталамус-гипофиз—яичники—матка—маточные трубы. Этот механизм включает в себя следующее: 1) временное подавление гонадотропной функции гипофи­за посредством торможения выработки рилизинг-гормонов, что ведет к подавлению овуляции и наступлению временной стерильности; 2) торможе­ние функции яичников, в результате чего происходит неполноценная ову­ляция и развивается функционально малоактивное желтое тело, неспособ­ное выполнять функцию протектора беременности; 3) замедление пери­стальтики маточных труб и соответственно прохождения по ним яйцеклетки. Установлено также влияние этих препаратов на эндометрий, который пре­терпевает ранние секреторные изменения. Эндометрий как бы переходит в состояние "гландулярной регрессии", что делает его непригодным для имп­лантации яйцеклетки. Отсутствие циклических изменений в цервикальной слизи во вторую фазу цикла делает ее высоковязкой, ухудшает процесс пенетрации сперматозоидов.

Несмотря на усовершенствование способов гормональной контрацеп­ции, необходим индивидуальный подбор гормонального препарата с учетом показаний и противопоказаний, частоты и особенностей побочных реакций, наличия у женщины гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, ее возраста, состояния репродуктивной системы, особенностей половой жизни и сексуальных отношений.

Абсолютные противопоказания к применению гормональных контра­цептивов — тромбофлебит в прошлом и настоящем или тромбоэмболичес-кие осложнения, сосудистые нарушения ЦНС или поражение коронарных сосудов сердца, злокачественные опухоли, беременность или подозрение на беременность, кровотечения из половых путей неясной этиологии, острые заболевания печени.

К относительным противопоказаниям относятся те, которые могут уве­личить опасность, связанную с приемом гормональных контрацептивов для конкретной пациентки.

К. относительным противопоказаниям относятся курение, возраст жен­щины 35 лет и старше, артериальная гипертензия или гипертензия в анам­незе при беременности, ожирение, варикозное расширение вен, случаи семейного тромбоза в анамнезе, эпилепсия, сахарный диабет, приступы

803

депрессии в анамнезе, олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин, хронический холецистит или гепатит.

Комбинированные монофазные эстроген-геста-генные препараты. В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях.

Наиболее известны в нашей стране комбинированные эстроген-геста-генные препараты с постоянной дозой гормональных компонентов в каждой таблетке, отличающиеся друг от друга различным соотношением эстроген-ного и гестагенного компонентов и их структурой.

В монофазные эстроген-гестагенные препараты, такие как бисекурин, овидон, регивидон (Венгрия), диане-35, микрогинон, минизистон, фемоден (Германия), минулет, цилест (США), демулен (Англия), марвелон (Голлан­дия), входит постоянная доза эстрогенных и гестагенных компонентов, содержащихся в одной таблетке; препарат принимается в течение всего периода индуцированного менструального цикла. До настоящего времени монофазные препараты являются наиболее распространенным методом гор­мональной контрацепции. Высокая надежность препаратов этой группы и выраженное лечебное действие при целом ряде гинекологических заболева­ний являются большим преимуществом перед препаратами других типов.

Препарат назначают с 1-го или 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время. После перерыва в 7 дней вновь начинают прием таблеток по той же схеме. Таким образом, устанавливается ритм: 3 нед приема, 1 нед перерыва.

Многофазные (двух- и трехфазные) эстроген-геста­генные препараты. Переменное содержание стероидов в двух- и трех­фазных контрацептивах позволило почти на 40 % снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при при­менении аналогичных монофазных препаратов.

В нашей стране зарегистрированы следующие препараты: двухфазный препарат антеовин (Венгрия) и трехфазные триквилар, милване (Германия), три-регол (Венгрия).

Гестагенные контрацептивы. Этот вид контрацепции был со­здан в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, который может иногда обусловливать метаболические нарушения, артериальную ги-пертензию, повышение свертывания крови. Они не содержат эстрогенного компонента и состоят только из синтетических гестагенов.

Препараты, содержащие только прогестины, являются более приемле­мыми противозачаточными средствами для женщин старшего репродуктив­ного возраста и кормящих матерей.

Среди преимуществ этих препаратов следует отметить то, что они не повышают риск развития нарушений свертывающей системы крови, редко вызывают головные боли и повышение артериального давления, так как не содержат эстрогенного компонента.

К гестагенным методам контрацепции относятся:

1. оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини- пили), эксклютон (Нидерланды), микролют (Германия), континуин (Венгрия) и др.;

2. инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигина (Гер­ мания);

3. подкожные импланты (норплант).

804

Гестагенные контрацептивы имеют свои преимущества и недостатки.

Преимущества: они могут применяться во время лактации, при грудном вскармливании, так как не влияют на лактацию; могут применяться уже через 6 нед после родов; лучше переносятся (отсутствие эстрогензависимых побочных реакций); незначительно влияют на липидный обмен и функцию печени, артериальное давление, факторы свертывания крови; могут приме­няться при наличии противопоказаний к применению эстрогенсодержащих препаратов.

Наиболее частыми побочными реакциями являются нарушения мен­струального цикла: межменструальные кровянистые выделения или амено­рея. Редко могут отмечаться тошнота, рвота, депрессия, изменение массы тела, головные боли, нагрубание молочных желез. Чем меньше доза геста-гена, тем реже встречаются перечисленные реакции.

Гестагенные пероральные контрацептивы (мини-пили). Препараты этой группы содержат минимальные дозы гестагенов. Они появились спустя 10 лет после внедрения в клиническую практику комбинированных оральных контрацептивов. В отличие от комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов препараты, содержащие микродозы прогестинов, следует принимать ежедневно с 1-го дня менструального цикла и непрерывно. После завершения приема препарата из одной упаковки на следующий день его прием продолжают без перерыва из другой упаковки и т.д.

Инъекционные прогестины. Наиболее часто используются такие прогес-тины, как 17-медроксипрогестеронацетат (депо-провера, США). Показатель неэффективности для указанных контрацептивов составляет менее одного случая беременности на 100 женщин в год.

Наиболее неблагоприятной реакцией в период введения указанных про­тивозачаточных средств является нарушение менструального цикла по типу ациклических кровянистых выделений.

Депо-провера в качестве контрацептивного средства вводят 1 раз в 90 дней (3 мес) в дозе 150 мг внутримышечно.

Первую инъекцию производят в течение первых 5 дней от начала менструации внутримышечно. После аборта инъекцию можно производить сразу же, после родов — через 6 нед, если женщина является кормящей матерью, и сразу же после них, если она не кормит грудью.

Иногда у женщин, применяющих указанные контрацептивы, могут воз­никнуть такие побочные реакции, как головная боль, нагрубание молочных желез, снижение либидо, отеки, увеличение массы тела. Чаще эти побочные реакции не носят выраженного характера и исчезают самостоятельно в первые месяцы контрацепции.

Отрицательным моментом использования депо-провера является отсро­ченное восстановление фертильности. Восстановление репродуктивной функции после прекращения введения депо-провера наступает в среднем через 5,5 мес и позже (через 1—2 года).

Подкожные импланты. Норплант является эффективным контрацептив­ным средством продолжительного действия, обеспечивающим непрерывное предохранение от беременности в течение 5 лет.

Норплант состоит из 6 небольших мягких капсул из силастика. Каждая капсула содержит 36 мг левоноргестрела, диаметр ее составляет 2,4 мм, длина 34 мм. Капсулы имплантируют под кожу плеча через небольшой разрез под местной анестезией. Контрацептивный эффект обеспечивается

805

благодаря медленному непрерывному выделению левоноргестрела в крово­ток и проявляется уже через сутки. Через 5 лет капсулы подлежат удалению. Введение и удаление норпланта должно производиться специально обучен­ным персоналом.

Наиболее частыми побочными реакциями при использовании норплан­та являются нарушения менструального цикла: развитие межменструальных кровянистых выделений, скудных менструаций или аменореи.

Фертильность восстанавливается через несколько месяцев после удале­ния капсул.

Посткоитальные препараты. Посткоитальную, или экстрен­ную, контрацепцию как чрезвычайную меру предохранения от нежелатель­ной беременности целесообразно рекомендовать женщинам, подвергшимся изнасилованию, при наличии сомнений в целости использованного презер­ватива, в ситуациях, когда при половом акте смещается диафрагма или когда планируемые методы контрацепции не могут быть использованы. В назна­чении посткоитальных методов нуждаются также женщины, редко живущие половой жизнью.

Основой механизма посткоитальной контрацепции являются десинхро-низация физиологических процессов менструального цикла, подавление или отдаление овуляции, нарушения процесса оплодотворения, нарушение транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона.

Назначать контрацепцию целесообразно в первые 24—72 ч после поло­вого контакта.

Для экстренной контрацепции в мире предлагаются следующие средст­ва: эстрогены, эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотро-пины, антипрогестины.

Эстрогены. Диэтилстильбэстрол в дозе 0,25 мг, конъюгированные эст­рогены до 10 мг, эстерон по 5 мг, этинилэстрадиол по 0,25 мг применяют 2 раза в день на протяжении 5 дней после полового акта. Эстрогеновая посткоитальная контрацепция признана высокоэффективной, однако при ее использовании отмечается большая частота побочных реакций в виде тошноты, рвоты, не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты являются наиболее распространенными средствами для посткоитальной контрацепции. Этот метод заключается в назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор­гестрела по следующей схеме: в течение 72 ч после полового акта женщина принимает первую половину дозы, а через 12 ч — вторую половину.

Гестагены входят в группу препаратов, среди которых в нашей стране наиболее распространен постинор (Венгрия), содержащий 0,75 мг левонор­гестрела, который рекомендуют принимать по 1 таблетке в течение 1 ч после полового акта, при повторном акте — еще 1 таблетку через 3 ч, при после­дующих контактах повторить прием через 24 ч.

Даназол — синтетический андроген, который рекомендуют принимать дважды по 400 мг с интервалом 12 ч или трижды в том же режиме.

Считается, что при использовании даназола с целью посткоитальной контрацепции побочных эффектов меньше, чем в случае использования комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Кроме того, даназол можно принимать при наличии противопоказаний к применению эстроген-гестагенных препаратов.

Мифепристон (РУ-486) — синтетический антипрогестин, известный под

806

названием "РУ-486", является стероидным производным норэтистерона. Имеются сведения о том, что для посткоитальной контрацепции его можно применять в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла. Препарат известен как средство для производства консервативного аборта при ранних сроках беременности. По некоторым данным, возможно применение "РУ-486" в течение 5 нед после полового контакта.

Мифепристон также может использоваться для посткоитальной контра­цепции в ситуациях, когда женщине противопоказаны эстрогены. Одним из отрицательных эффектов "РУ-486" является замедление менструального цикла после отмены препарата, что обусловлено задержкой созревания фолликула.

Таким образом, посткоитальная контрацепция — это разовая контра­цепция, которая не должна применяться постоянно. Не существует методов посткоитальной контрацепции, эффективность и безопасность которых по­зволила бы рекомендовать их для постоянного использования в течение многих менструальных циклов. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой метод контрацепции.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация). Представляет собой самый эффективный метод предохранения как для мужчин, так и для женщин, является безопасным и экономным способом контрацепции. У женщин при необходимости в 50 % наблюдений удается в последующем восстановить проходимость труб хирургическим путем.

В России по желанию пациентов хирургическая стерилизация может быть произведена при соблюдении следующих условий: наличие в семье не менее 2 детей; возраст пациента не моложе 35 лет; письменное заявление.

Женская стерилизация представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию спер­матозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов, колец или электрокоагуляции маточных (фаллопие­вых) труб. Методом выбора является лапароскопический доступ, но может быть осуществлена лапаротомия.

Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Ваз­эктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции.

Принципы выбора метода контрацепции у женщин с экстрагенитальной патологией. При подборе метода контрацепции женщинам с различными экстрагенитальными заболеваниями необходимо руководствоваться проти­вопоказаниями к применению различных средств контрацепции, тщатель­ным анализом течения заболевания и индивидуальными особенностями женщины.

Наиболее распространенными среди экстрагенитальных заболеваний яв­ляются заболевания сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах (пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, острые тромбофлебиты, тром-боэмболические состояния, гипертоническая болезнь I и II степени) реко­мендуется отдавать предпочтение ВМС, барьерным, физиологическому и химическим методам контрацепции; из гормональных контрацептивов — мини-пили. При наиболее тяжелых проявлениях сердечно-сосудистой пато­логии показана хирургическая стерилизация.

807

Ввиду способности эстрогенов вызывать гиперволемию, стимулировать функции миокарда, увеличивать систолический и минутный объем сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях противопоказаны эстроген-гестаген-ные ОК.

При варикозном расширении вен и в отсутствие симптомов тромбофле­бита, в том числе в анамнезе, допустимо применение эстроген-гестагенных ОК с низким содержанием эстрогенов, под тщательным контролем за со­стоянием показателей свертывающей системы крови.

Хронические, часто рецидивирующие воспалительные заболевания ор­ганов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония и др.) не являются противопоказанием к какому-либо методу контрацепции. Лишь в острый период заболеваний при необходимости использования антибио­тиков и сульфаниламидов не рекомендуется использование эстроген-геста­генных ОК.

При заболеваниях органов пищеварения (нарушение функции печени, цирроз печени, гастрит, холецистит, опухоли печени, хронический гастрит) выбор контрацепции исключает гормональные препараты. Рекомендуется использовать ВМС, барьерные, химические и физиологический методы.

Контрацепция при хронических рецидивирующих заболеваниях опреде­ляется частотой обострений и функцией почек. В период длительной ре­миссии возможно применение комбинированных ОК с низким содержанием эстрогенов, ВМС, барьерных, химических и физиологического методов стерилизации.

При заболеваниях нервной системы (поражение сосудов головного мозга, эпилепсия, мигрень) и психических заболеваниях, сопровождающихся деп­рессией, противопоказана гормональная контрацепция, но возможно при­менение ВМС, барьерной и химической контрацепции, физиологического метода.