26.1. Особенности состояния новорожденных в раннем неонаталь-
ном периоде 714
26.2. Пограничные (особые) состояния и заболевания новорожден ных 718
Транзиторные состояния 718
Заболевания новорожденных в раннем неонатальном периоде 722
Инфекционные заболевания у новорожденных 732
Гемолитическая болезнь новорожденных 738
Синдром дыхательных расстройств 743
26.3. Уход за новорожденным 745
10
Хориоамнионит 746
Послеродовая язва 748
Послеродовой эндометрит 748
Инфекция операционной раны после кесарева сечения 751
Послеродовой мастит 751
Сепсис, септический шок 754
Сепсис 754
Септический шок 759
27.7. Акушерский перитонит 764
Обезболивание родов 768
Обезболивание при акушерских операциях 773
Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь 779
Стационарная акушерская помощь 781
Перинатальные центры 784
Материнская смертность и пути ее снижения 785
Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах 786
Перинатальная смертность и пути ее снижения 787
Медико-генетическое консультирование и пренатальная диаг ностика наследственных заболеваний. В.А.Бахарев 790
Планирование семьи. В.Н.Прилепская, Т.Л.Старостина .... 796
Экстракорпоральное оплодотворение 808
Предметный указатель 811
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АСП — алкогольный синдром плода
ACT — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфат
БАТ — биологически активные точки
БПР — бипариетальный размер
БФП — биофизический профиль
БФПП — биофизический профиль плода
БЧСС — базальная частота сердечных сокращений
ВА — волчаночный антикоагулянт
ВГ — вирусный гепатит
ВДМ — высота дна матки
ВЗРП — внутриутробная задержка роста плода
ВПС — врожденные пороки сердца
ВУИ — внутриутробная инфекция
ГБН — гемолитическая болезнь новорожденного
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГБП — гемолитическая болезнь плода
ГСД — гестационный сахарный диабет
ГТРГ — гонадотропин — рилизинг — гормон
ГШ — геморрагический шок
ДА — двигательная активность
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат
ДДП — дыхательные движения плода
ДЖ — диаметр живота
ДПА — длительная перидуральная анестезия
ДЦП — детский церебральный паралич
ДЭА — длительная эпидуральная анестезия
ИАЖ — индекс амниотической жидкости
ИЗСД — инсулинозависимый сахарный диабет
ИНСД — инсулинонезависимый сахарный диабет
ИР — индекс резистентности
ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
ИФА — иммуноферментный анализ
ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность
КСР — комплекс серологических реакций
КТГ — кардиотокография (кардиотокограмма)
КТР — копчико-теменной размер
ЛГ — лютеинизирующий гормон
НЛФ — неполноценная лютеиновая фаза
НСТз — нитросиний тетразолий
12
НСТ — нестрессовый тест
НТГ — нарушение толерантности к глюкозе
ОГ — окружность головы
ОЖ — окружность живота
ООВ — объем околоплодных вод
ОПБ — оптическая плотность билирубина
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов
ПГ — простагландины
ПИ — пульсационный индекс
ПЛ — плацентарный лактоген
ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Прл — пролактин
РДС — респираторный дистресс-синдром
РИБТ — реакция иммунобилизации бледных трепонем
РИФ — реакция иммунофлюоресценции
РПГА — реакция пассивной гемагглютинации
РСК — реакция связывания комплемента
САД — среднее артериальное давление
СД — сахарный диабет
СЗП — степень зрелости плаценты
ССК — средняя скорость кровотока
СТ — стрессовый тест
ТБГ — трофобластический глобулин
ТТГ — тиреотропный гормон
ТЩФ — термостабильная щелочная фосфатаза
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УГХ — урогенитальный хламидиоз
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФВ — фактор Вилленбранда
ФКГ — фонокардиограмма
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ХГ — хорионический гонадотропин
ЦДК — цветное допплеровское картирование
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭОП — эндогенные опиоидные пептиды
CMV — цитомегаловирус
HSV — вирус простого герпеса
Ht — гематокрит
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящий учебник по акушерству отличается от предыдущих аналогичных изданий тем, что впервые в его написании принял участие коллектив ведущих отечественных ученых, имеющих большой опыт педагогической работы.
Благодаря техническому прогрессу в медицине изменились представления о многих патофизиологических процессах, происходящих в организме матери, плода и новорожденного, разработаны современные подходы к диагностике, терапии и профилактике различных осложнений беременности и родов. Все это выдвигает новые требования к обучению и соответственно к учебной литературе. Наряду с включением во все разделы учебника современных сведений о научных достижениях сохранена основа классического акушерства, представленная в учебниках и учебных пособиях, изданных в предыдущие годы (авторы Г.Г.Гентер, К.К.Скробанский, М.С.Малиновский, И.Ф.Жорданиа, В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин и др.). Широко использованы материалы монографий отечественных и зарубежных авторов последних лет.
Наряду с основополагающими направлениями акушерской науки, принятыми в нашей стране, высказывается точка зрения авторов иностранных учебников по акушерству. Знание особенностей преподавания отдельных разделов акушерства за рубежом позволит учащимся и врачам легче ориентироваться в мировой научной и практической литературе.
В данном учебнике существенный акцент сделан на достижениях в области перинатологии, что объясняется современной направленностью акушерства на охрану здоровья будущих поколений.
В отличие от предшествующих учебник содержит разделы, которые раньше либо отсутствовали, либо содержание их носило справочный характер. К таковым относятся "Плацентарная недостаточность", "Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика", "Изосерологичес-кая несовместимость крови матери и плода", "Внутриутробная инфекция", "Септический шок", "Геморрагический шок", "Планирование семьи" и др. Вопросы организации акушерской помощи в нашей стране представлены в конце учебника, что связано с необходимостью манипулирования акушерскими терминами и понятиями, которые учащиеся узнают только к концу обучения.
Учебник составлен в соответствии с программой, утвержденной МЗ РФ, и рассчитан на студентов медицинских вузов, ординаторов, аспирантов.
Все замечания и пожелания авторы воспримут с благодарностью и постараются их учесть в дальнейшей работе.
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии
педиатрического факультета РГМУ
академик РАМН профессор Г.М.Савельева
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСТВА. ПЕРИНАТОЛОГИЯ
Акушерство (франц. accoucher — помогать при родах) — область клинической медицины, изучающая физиологические и патологические процессы, происходящие в организме женщины, связанные с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, а также разрабатывающая методы родовспоможения, профилактики и лечения осложнений беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного.
Зарождение акушерской практики. Акушерство в первобытном обществе. Акушерство зародилось на заре человечества. Исторические исследования позволяют предположить, что уже в период каменного века (неолита) существовала помощь в родах, которую оказывали старшие, опытные женщины, колдуны и шаманы. Акушерская помощь наряду с рациональными приемами, безусловно имевшими место, сочеталась с использованием амулетов, заклинаний, специальных средств народной медицины, в том числе лекарственных трав.
Акушерство древних цивилизаций — Вавилона и Египта — опиралось на многовековой опыт эпохи неолита. К сожалению, воссоздать состояние акушерской практики в этот период невозможно из-за отсутствия достоверных письменных источников.
Акушерство в Древней Греции и Древнем Риме. Древняя Греция дала миру выдающихся представителей не только философского учения и искусства, но и медицины. Высокий уровень древнегреческой медицины был признан другими народами, и на протяжении двух тысячелетий медицина, изложенная в Сборнике Гиппократа, была основой медицины в Европе.
Высокий уровень медицинских знаний, изложенных в текстах Сборника Гиппократа, свидетельствует о том, что к моменту окончания этого труда медицина Древней Греции, в частности акушерство, прошла долгий путь развития.
В Сборнике указывалась истинная продолжительность беременности: 280 дней (4 раза по 10 нед, или 10 раз по 4 нед), хотя допускались и другие сроки (210 дней, или 3 раза по 10 нед). Единственно правильным положением плода в матке в конце беременности считалось головное предлежание. Поперечное, косое и тазовое предлежания рассматривались как ненормальное. Полагали, что до 7 мес беременности плод в матке находится в тазовом предлежании, а затем поворачивается головкой вниз вследствие силы тяжести и в результате разрыва тяжей, удерживающих его в положении головкой вверх. Главной причиной наступления родов считалось то, что ребенок, испытывая голод, упирается ножками в дно матки и за счет активных , движений рождается на свет. Однако нужно отметить, что некоторое значение в процессе родов последователями Гиппократа придавалось также сократительной деятельности матки и брюшному прессу. Достаточно по-
15
дробно рассматривались вопросы, посвященные диагностике и диететике беременности.
В Сборнике описывались такие виды патологии беременности и родов, как привычное невынашивание, пузырный занос, кровотечения, эклампсия, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение и обвитие пуповины, аномалии положения плода в матке. Впервые было представлено подробное описание или упоминание о многих акушерских операциях. При полном ножном предлежании предлагалось не тянуть за ножки и дожидаться самопроизвольного рождения плода. Если при этом головка застревала в родовых путях, считалось целесообразным производить декапитацию и краниотомию. При ягодичном предлежании рекомендовался поворот на головку, при выпадении ручки — вправление ручки, при поперечных и косых положениях — операция эмбриотомии, при задержке плаценты в матке — ее ручное удаление.
Большое внимание в Сборнике уделено патологии послеродового периода. Упоминаются повреждения половых органов, воспалительные процессы, изменения положения матки, послеродовые параличи, эклампсия. Особое значение в происхождении осложнений послеродового периода придавалось задержке лохий, многие лечебные и профилактические мероприятия были направлены на устранение этой патологии.
Выдающимся врачом древнегреческой медицины, внесшим огромный вклад в развитие акушерства, был Соран Эфесский (начало II века до н.э.). Он оставил после себя труд по акушерству и гинекологии, состоящий из четырех книг.
Соран впервые в истории акушерства описал такой акушерский прием, как защита промежности, а среди осложнений послеродового периода — задержку последа в матке, которую он связывал либо с плотным прикреплением плаценты, либо со спазмом матки.
Гален (129—199) уделял большое внимание проблемам, связанным с акушерством. Основные заслуги Галена в истории акушерства состоят в анатомическом описании половых органов и таза, в развитии эмбриологии, которой он увлекался всю жизнь. Гален первым описал в общих чертах анатомию таза.
Акушерство в средние века. Состояние акушерства в раннее средневековье во многом отражает состояние медицины в целом. Книги по акушерству в основном представляли собой разделы из учений античных авторов, но именно этому периоду мы обязаны тем, что до нас дошли многие медицинские тексты.
Постепенное возрождение медицины в Европе началось в Салерно (XI—XII века). В это время здесь вышла книга по акушерству под названием "Тротула", которая представляла собой антологию трудов античных авторов, но при этом имела и самостоятельное значение. В ней подчеркивалось, что главная роль в рождении плода принадлежит не активным движениям плода, а сокращениям матки. Кроме того, в этой книге содержалось описание разрывов промежности.
В XIII—XV веках появились сообщения о кесаревом сечении на мертвых, описывались отдельные случаи акушерской патологии, давались рекомендации по диететике женщин во время беременности и в послеродовом периоде.
Акушерство в XV—XVI веках. Начало этого времени ознаменовалось
16
коренным пересмотром многих анатомических воззрений Галена, на протяжении нескольких веков считавшихся незыблемой истиной.
Андрей Везалий (1515—1564) отверг господствовавшее на протяжении многих веков учение о расхождении лонного сочленения в родах и точно описал различия мужского, женского и детского таза. Кроме того, он подробно описал строение мускулатуры матки и связи матки с соседними органами. Везалий первым указал на то, что, кроме двух зародышевых листков плодного яйца (хориона и амниона), существует еще "первая и самая наружная оболочка", имеющая характерное железистое строение, т.е. децидуальная оболочка. В 1566 г. Везалий дополнил анатомическое описание половых органов точным описанием девственной плевы и сыровидной смазки, покрывающей тело плода.
Габриэле Фаллопий (1523—1562) впервые отметил, что влагалище является отдельным от матки органом. Он же гораздо подробнее, чем его предшественники, описал яйцеводы у женщины, которые он назвал маточными трубами. Фаллопий точно описал анатомию круглых маточных связок, а в яичниках он наблюдал "пузырьки либо с водянистым, либо с желтоватым, либо с мутным содержимым", т.е. фолликулы и желтые тела. Он первым употребил термин "плацента".
Ученик Везалия Джулио Чезаре Аранцио подробно описал многие детали фетоплацентарного кровообращения и строение плода.
В XVI веке центром развития акушерства стала Франция. Ученые Франции возродили поворот плода на ножку и первыми указали на возможность проведения операции кесарева сечения на живой женщине.
Акушерство в XVII веке. В истории акушерства XVII век занимает особое место. Если предыдущее столетие дало много нового в области анатомии родовых путей и плода, то в XVII столетии продолжает развиваться учение о физиологии беременности. Именно в этот период был сделан важный вывод о том, что "плод в матке живет не душой матери, а своей собственной жизнью".
Значительные успехи в XVII веке были достигнуты в изучении яичников. Нильс Стенсен (Николай Стеной, 1638—1686), профессор из Копенгагена, был первым, кто однозначно высказался за то, что "женские яички" содержат яйца и что матка у женщины выполняет функцию, аналогичную функции яйцеводов у яйцекладущих млекопитающих. Подробное описание яичников и маточных труб оставил голландец Ренье де Грааф.
В XVII веке впервые была четко сформулирована концепция существования у женщины яйцеклетки, созревающей в яичнике.
Центром развития клинического акушерства в этот период оставалась Франция, где были заложены основы классического оперативного акушерства.
Представительницей французской школы акушерства являлась Луиза Буржуа, работы которой появились в 1609—1642 гг. и были переведены на многие языки. Она была первой, кто подробно описал роды в лицевом предлежании, случаи выпадения пуповины, определила показания к применению поворота плода на ножку и др.
Франсуа Морисо был первым французским хирургом, который занимался почти исключительно акушерством. Его труд "Болезни беременных женщин и родильниц и т.д." (1668), переведенный на многие языки и выдержавший большое число изданий, стал настольной книгой для многих
17
поколений врачей и акушерок во всем мире. Морисо первым описал ручное пособие при тазовых предлежаниях по освобождению головки плода.
Еще одной страной, много сделавшей для развития акушерства в XVII веке, была Голландия. Особо следует отметить заслугу Гендрика ван Девентера, который одним из первых начал изучение узкого таза, в том числе и плоского. Ван Девентер подчеркивал, что оценка размеров таза должна быть неотъемлемой частью акушерского исследования.
Акушерство в Англии в XVII веке в целом существенно отставало от французского. Однако англичане сыграли значительную роль в области использования акушерских щипцов. Так, Чемберлен (1670) специально ездил в Париж, чтобы ознакомить Морисо с акушерскими щипцами, но Морисо предложил Чемберлену заведомо неподходящий для наложения щипцов вариант родов у карлицы с абсолютно узким тазом. В результате женщина погибла, а внедрение акушерских щипцов в широкую практику в Европе (кроме Англии и Голландии) было заторможено на несколько десятилетий.
Акушерство в XVIII веке. XVIII век ознаменовался важным изменением в статусе акушерства: произошло соединение двух дисциплин — акушерства и медицины. До этого периода акушерство было практически целиком в руках повивальных бабок и хирургов. Практически во всех европейских странах стали открываться так называемые родовспомогательные заведения, родильные дома для бедных, соединенные со школами для акушерок. Было положено начало системе специальной подготовки акушерских кадров по стандартным программам.
В широкую практику вошло применение операции наложения акушерских щипцов. Быстрое развитие медицины привело к образованию национальных научных школ акушерства в Европе, хотя лидерство в этой области продолжало принадлежать Франции.
Знаменитым французским акушером XVIII века был А н д р е Л е в р е (1703—1780). Левре принадлежат большие заслуги в создании учения о женском тазе и о механизме родов. Он первым предложил термины "вход" и "выход" в малом тазе, выделил косые размеры таза, предложил определение "ось малого таза". Им был предложен способ борьбы с атоническими кровотечениями введением руки акушера в полость матки. Модель щипцов, предложенная Левре, стала основой классических французских акушерских щипцов.
Крупнейшим французским акушером рубежа XVIII—XIX веков был Жан Луи Боделок (1746—1810). Боделок известен своим учебником "Принципы повивального искусства", ставшего настольной книгой нескольких поколений врачей всего мира. Боделок предложил проводить наружное и внутреннее тазоизмерение, усовершенствовал модель акушерских щипцов.
Мировую славу английскому акушерству принес Вильям Смелли (1697—1763), внедрив тазоизмерение в повседневную акушерскую практику. Смелли внес большой вклад в изучение механизма родов и подробно описал плоскорахитический таз.
Бурное развитие акушерства в XVIII веке затронуло и Германию. Реформатором немецкого акушерства стал знаменитый Иоганн Георг Р е д е р е р (1726—1763) — профессор анатомии, хирургии и повивального искусства Геттингенского университета. Редерер много занимался изучени-
18
ем анатомии родовых путей, механизма родов. Он предложил разделение механизма родов на пять моментов, первым обратил внимание на важность наружного акушерского исследования.
Акушерство в XIX веке. В этот период развитие смежных дисциплин, таких, как гистология и физиология, в свою очередь связанных с развитием химии, физики и техники, обогатило акушерство новыми сведениями о строении и функции генеративных органов женщины, развитии плода.
Значительные успехи были достигнуты в XIX веке в области физиологии беременности. Открытие в 1827 г. К.М.Бэром яйцеклетки у человека знаменовало собой ряд исследований самых ранних этапов беременности: оплодотворения, транспорта оплодотворенного яйца, имплантации.